一、角膜擦伤

【概述】

多见于角膜钝器伤，浅表结膜及角膜异物伤，树枝擦伤及动物抓伤等，致伤物直接或间接擦伤角膜上皮，使上皮细胞与前弹力层分离造成角膜上皮的剥脱，前弹力层完整，有利于新的上皮细胞覆盖；当角膜遭受严重擦伤时，除角膜上皮缺损外，前弹力层和基质层也可被擦伤而缺失，则愈合就变慢。

【临床表现】

1.症状

伤眼因角膜上皮缺损，角膜丰富的感觉神经末梢暴露，伤后立即出现明显的眼痛、怕光、眼睑痉挛、大量流泪等刺激症状，异物感明显，瞬目或者眼球转动时加剧。

2.体征

检查时，滴入表面麻醉剂，用手指分开上下眼睑，在裂隙灯下，用焦点光斜照法可以见到角膜上皮呈楔形的条纹状或者不规则状缺损，可伴有水肿。为了便于检查角膜上皮损伤的范围，可在结膜囊内滴入0.5%~1.0%的灭菌荧光素钠溶液或者将荧光素钠检测纸片置于结膜囊内约5分钟，上皮缺损区呈鲜艳的绿色，在钴蓝光下检查则病变区域更为清晰。角膜缘有睫状充血，瞳孔区有反射性的缩小。

在行裂隙灯检查时，还应注意角膜和结膜有无异物存留，因为有时结膜囊异物可为角膜擦伤的原因。

角膜擦伤的致伤物大多带有致病微生物，尤其是角膜接触镜引起者，带有革兰氏阴性菌的可能性较大，应当警惕感染，大多数急性擦伤可出现轻度角膜基质浸润，少数可发生前房炎症反应，这也许是早期感染的指征。

【并发症】

1. 最易出现的是感染，细菌可来自慢性泪囊炎，或因使用不洁净的手巾或污染的手指揉眼，均可导致浅层角膜溃疡。

2. 反复性角膜糜烂 最初角膜损伤很小，愈合之后数周或者数月，清晨起床，突然出现疼痛、流泪、畏光等类似擦伤的症状，经1~36小时，症状自动消失，几周后无任何原因，又自动出现，自动消失。如此反复可达几十年之久，但多数出现的间隔时间越来越长，症状越来越轻。

【治疗】

1. 单纯角膜擦伤，涂抗生素眼膏，盖上眼垫，需2~3日，上皮即覆盖愈合；如角膜上皮缺损范围很大，刺激症状很重者，可戴亲水性角膜接触镜减轻症状。嘱患者定期复查角膜上皮愈合情况。

2. 合并结膜或者角膜异物时，应将异物及时取出后做如上处理。

3. 有感染时，可按角膜溃疡治疗。

4. 有反复性角膜糜烂时，应滴抗生素液预防感染，滴阿托品液减少睫状肌痉挛，特别是当出现瞳孔缩小、睫状充血及神经痛时，应双眼绷带包扎，卧床休息。这样可以固定眼睑，24小时后，打开绷带，检查角膜，滴抗生素滴眼液，未打开绷带时不要滴抗生素滴眼液或者抗生素眼膏。

二、角膜挫伤

角膜挫伤是指钝性物体打击、高压液体或气体冲击作用于角膜所引起的损害。常见的原因有：拳击伤、球类、土块、砖瓦块击伤、跌倒、头部碰撞和其他头部外伤，偶见接生时的产钳伤等，钝性物体可直接作用于角膜，也可通过眼眶内组织的反作用而影响角膜。

（一）挫伤性角膜水肿

【概述】

角膜挫伤可引起角膜上皮和内皮的损伤，而导致角膜含水量增加。正常角膜组织含水量为76%，若含水量增加超过10%，即可引起挫伤性角膜水肿。挫伤引起的角膜损伤易发生在角膜变薄的情况下，如圆锥角膜、角膜移植术后和放射状角膜切开以及LASIK术后。

【临床表现】

1.症状

患者常有疼痛，畏光流泪，睫状充血和视力下降等。

2.体征

轻者仅表现为角膜线状、格子状或盘状混浊；重者表现为角膜内皮变形，而呈前弹力层或者后弹力层皱褶；直接集中的严重的挫伤表现为环状角膜水肿甚至角膜后弹力层和角膜内皮细胞屏障破坏，引起急性积液出现团块状角膜基质水肿或者弥漫性角膜水肿混浊。

3.角膜内皮镜

挫伤后可见角膜内皮细胞数明显减少，多形性细胞增加，内皮细胞的形状各异、大小不等。

【治疗】

以对症治疗为主，伴有角膜上皮擦伤时，应按擦伤处理。外伤所致的单纯性角膜水肿，随着角膜内皮细胞的修复，可于数日或者数周内消退而恢复透明。视力一般在2~3个月内恢复。伴有虹膜刺激症状时，应局部应用阿托品眼膏等。若用高渗溶液如5%~10%的氯化钠溶液或者40%~50%葡萄糖溶液滴眼，可加速水肿的消退。此外，尚可局部应用糖皮质激素滴眼液或者亲水性软性角膜接触镜等。

（二）角膜层间断裂

【概述】

严重而突然的挫伤可使角膜剧烈内陷而发生层间或后层的断裂，称为角膜层间断裂。当发生角膜层间断裂时，前层组织可不发生破裂，但角膜后层如角膜内皮层和后弹力层则易发生断裂。

【临床表现】

1.症状

异物感、视力不同程度的下降。

2.体征

角膜基质水肿、混浊。严重的角膜挫伤常常合并眼内其他组织损伤，如虹膜、晶状体的挫伤，甚至视网膜黄斑部的损伤等。

【治疗】

角膜层间断裂一般采取保守治疗，对症处理，待角膜内皮修复后，角膜水肿可随之消退。若有全层断裂者应按角膜穿孔伤处理。

三、角膜裂伤

（一）角膜层间撕裂伤

在眼球遭受外力损伤之后，仅仅个别发生角膜层间非穿孔性撕裂伤，而无穿孔伤口。

【临床表现】

1.症状

患者有明显的疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。

2.体征

结膜和睫状充血。撕裂瓣水肿，由于创缘较薄，又具有收缩能力，所以可以翘起、裂开、角膜上皮很快覆盖创面。角膜层间撕裂，亦容易存留异物。

【诊断】

非穿孔性角膜撕裂伤和穿孔性角膜撕裂伤的处理原则不同，所以必须加以鉴别。鉴别最有效的方法是进行Seidel试验：用1%的荧光素溶液滴入结膜囊内，在裂隙灯显微镜下进行观察，同时可用手指轻压上眼睑或者下眼睑，若为穿孔性伤口，虽已闭合，但由于渗漏而出现绿色的溪流现象。另外，在裂隙灯显微镜下仔细检查后弹力层有无破裂，一般较容易诊断。

【治疗】

1.保守治疗

非穿孔性角膜撕裂伤的治疗目的是预防感染，促进上皮及基质愈合，尽量避免瘢痕形成以及术后角膜表面不规则面引起的散光。如单纯性角膜层间裂伤而无组织缺损，撕裂范围不大，又靠近视轴区、伤口尚未裂开时，不必缝合；整复撕裂的角膜瓣，恢复正常位置后，配戴软性角膜接触镜；水肿常在数日内消退，4~6周后痊愈。若无软性治疗角膜接触镜时，整复撕裂的角膜瓣后，涂抗生素眼膏，加压包扎，同时可全身应用抗生素预防感染。

2.手术治疗

角膜层间撕裂范围较大，不规则或伤口闭合不良时，应进行角膜层间撕裂伤修复术，术中应注意检查撕裂伤口内有无异物存留并予以取出；缝线缝合时注意尽量避免在瞳孔区，同时注意缝线张力分布均匀，以防术后大散光和伤口对合不齐等。

（二）深层角膜损伤

【概述】

指累及角膜基质的损伤，甚至深达后弹力层，但未穿破内皮细胞层。常见与刀、针、飞溅的金属或玻璃引起的损伤。其中片状伤是将组织劈割为两片。多由于快刀片在损伤部位的一侧所形成的斜切伤；正常割伤是由于致伤物体呈正切线，将角膜组织切除一部分，伤口长1~2mm，深达基质深层，前房正常。

【临床表现】

1. 症状很少，没有疼痛、流泪、畏光。

2. 最初伤口两侧虽有水肿混浊，但由于上皮能迅速覆盖创面，混浊很快消失，伤口愈合；正切割伤的两瓣伤后几小时即对合，1天之内水肿消失。裂伤破坏较大者亦可导致广泛的病变及水肿，一般于几周之内方可恢复，如果遗留轻度瘢痕，大约需要4~5周方可恢复透明。如果组织丢失较多，特别是合并感染者，可产生血管性角膜白斑，甚至角膜膨出。

【并发症】

1. 异物存留伤口如玻璃碎片以及木屑。

2. 片状伤口的两瓣对合不全，产生光学上的缺陷。

3. 感染，形成角膜溃疡或者前房积脓。

【治疗】

1.保守治疗

全面检查，滴2%的荧光素钠液后，作裂隙灯检查，观察异物有无存留，注意预防感染。滴抗生素液；如果伤口不大，可将眼睑及时包扎，减少活动，促进修复。另一方法是配戴硬性角膜接触镜，将坏死的大片角膜组织轻轻除去，将硬性角膜接触镜压在角膜表面，可防止角膜溃烂，连续反复治疗数月，直至角膜愈合，炎症消失。

2.手术缝合

在手术显微镜下，用10-0尼龙缝线，在伤口的边缘作等距离的深层缝合，在缝合时切忌穿破角膜房水外溢。预防的办法是缝合时，用单齿小镊夹住角膜伤口，然后从伤口2.5mm处进针至角膜全层的2/3处，继之取镊子夹住对侧伤口，利用对抗力量，将缝针呈弧形前进，穿入对侧创缘的相应部位，在角膜上皮层距伤口2.5mm处出针，在进针处打结，剪除多余的缝线，扯动缝线将线结埋入角膜深层，然后反方向拉动，使之恰巧位于角膜表层之下，如此作间断缝线缝合角膜。

（三）角膜全层裂伤

【概述】

角膜全层裂伤是指损伤穿破角膜全层，包括后弹力层以及内皮细胞层面进入前房。

【病因】

1.锐器伤

带有尖端或者利刃物体的刺伤或者切割伤，如剪子、刀、针、锥的刺伤，以及一次性注射器扎伤，儿童多见，且多为农村儿童。

2.异物伤

在工业生产中快速溅起的金属碎屑或铁片，在矿山或者建筑路段等工作中爆炸物的碎片，在玩耍中气枪子弹的误伤都可引起角膜的穿孔或合并眼内异物，甚至眼球贯通伤。

3.带刺植物伤

树枝、庄稼秆、竹刺等，多见于农业性外伤。

【临床表现】

1.症状

多有受伤时一过性疼痛，特征性的症状是受伤的一瞬间有一股热泪（房水）自伤眼涌出；畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状较明显，伤及角膜者可有明显的摩擦感，并立即出现不同程度的视力下降，少数可为逐渐减退。

2.临床体征

（1）角膜伤口：

角膜伤口多位于睑裂部，小于3mm的伤口大多可自行闭合，不影响前房和瞳孔，较大的伤口，往往裂开、水肿。角膜缘的伤口延伸至巩膜时可见巩膜裂伤或色素膜脱出嵌顿（图1）。

（2）前房变浅：

角膜或角膜缘的穿孔伤，由于房水流出，前房可变浅甚至完全消失。

图1 角膜裂伤图

角膜伤口不规则

（3）眼压降低：

房水流出或角巩膜伤口内有葡萄膜组织和玻璃体脱出者，眼压可能极低，甚至可有眼球塌陷。但当眼球壁伤口较小或已闭合者眼压可无明显改变。对眼球穿孔的患者一般不进行眼压测量，以免造成眼内容物进一步脱出。如确属必要，应非常小心地轻轻指测检查。

（4）瞳孔改变：

由于虹膜脱出或者嵌顿于角膜或角膜缘伤口，瞳孔往往向伤口部位移位，而呈梨形。

（5）虹膜伤口：

较深的角膜穿孔伤常伤及虹膜，在与角膜伤口相对应处可见虹膜穿孔，或伴有前房出血和房水混浊。角膜伤口可以愈合，而同时发生的虹膜伤口则多终生不愈。所以虹膜穿孔是诊断角膜穿孔的重要依据之一。

（6）晶状体损伤：

较深的角膜穿孔伤往往损伤晶状体，小而迅速闭合的晶状体损伤往往形成局限的晶状体混浊，较大的损伤，房水进入晶状体囊内，与晶状体皮质接触，使其吸收水分而混浊膨胀，混浊的皮质可涌入前房。

（7）眼内容脱出：

较大的角巩膜穿孔伤除房水流出外，玻璃体亦可脱出于伤口外而呈黏稠的透明胶质状。

（8）视网膜损伤：

尖细的物体，尤其是受伤时速度极快的异物，虽然眼球前段的损伤不甚明显，而视网膜上可见出血，继之形成萎缩灶。这是由于刺伤或者异物撞击所致，亦可为二次穿孔的后孔所在。由于该类损伤多伴有玻璃体出血，所以常形成增殖性玻璃体视网膜病变。

（9）异物存留：

如有异物进入眼球，除可见机械性损伤外，还可检查出异物的存留，各种异物在眼球内存留所发生的长期机械性刺激，可导致虹膜睫状体炎、青光眼、玻璃体纤维组织增生、视网膜脱离或眼球萎缩。

（10）眼内感染：

角巩膜穿孔伤时，由于致伤物携带的致病微生物的感染，而形成化脓性眼内炎和全眼球炎，使病情加剧，若得不到及时治疗，常导致眼球萎缩而失明，甚至炎症向颅内转移而危及生命。

（11）金属沉着症：

金属异物在眼球内长期存留所形成的化学性损伤（金属沉着症）对眼球有严重的破坏作用。

1） 铁异物在眼球内经氧化变成氧化铁，与组织蛋白结合形成一种不溶性的含铁蛋白质。铁离子由异物周围逐渐向眼球各组织扩散，形成棕色沉着物，称眼铁质沉着症。还可发生视网膜变性，神经胶质细胞增生、血管周围色素沉着，酷似视网膜色素变性。虹膜呈棕红色，瞳孔散大，晶状体混浊，其前囊上可见棕褐色铁锈颗粒沉着，有时在瞳孔缘下呈环形沉着。

2） 铜异物，含铜量在85%以上者常以黄绿色的碳酸铜沉着于眼内各组织，称眼铜质沉着症。表现为角膜后弹力层棕黄色颗粒呈半圆形或环形沉着，并由葵花状铜质白内障及玻璃体的金黄色混浊，视网膜呈金箔样反光，后极部尤甚，因而视力受到严重影响。

【临床分型】

临床上，可以将各种角膜裂伤按受伤部位分为瞳孔区裂伤，角膜周边裂伤，全角膜裂伤，角巩膜裂伤；按形态而言，可分为规则的线性裂伤，不规则的Y形或者星形裂伤；按复杂性而言，可以分为单纯的角膜裂伤和合并有眼内容物脱出的复杂角膜裂伤。

1.单纯的角膜裂伤

伤在角膜区时，最早的表现是伤口前端裂开，基质层水肿，后弹力层收缩，内皮细胞丢失。如果伤口结合良好，内聚力会变得很强，半小时内可即可承受眼内压力，经24~48小时，前端伤口将由有丝分裂的上皮细胞填充，角膜细胞游走至无细胞的基质区，伤口处的内皮细胞移行，相互接近。3~4天后伤口上皮栓后退，基质层有纤维母细胞长入，并开始有胶原纤维。2周后，上皮细胞后退至正常位置和正常厚度，基质层的胶原纤维恢复平行排列，后弹力层呈一薄层，内皮细胞恢复原有的形状。总之，伤口的上皮细胞损伤修复很快，基质层及内皮层修复较慢，大约需要1~6个月。新生的角膜组织才能完全变为正常且变得很结实。

2.复杂型角膜裂伤

如果伤口边缘对合不齐，角膜裂伤的修复就会变得很复杂，例如角膜的上皮细胞没有及时地将伤口前三角区填充，它们将会大量的繁殖，沿着伤口进入角膜内，布满前房角和虹膜表面，直达睫状体及晶状体，产生上皮植入。如果伤口的后部对合不好，后三角区面向前房时，基质层的新生细胞和纤维常常迷失方向，长入前房，布满角膜内壁、前房角、虹膜、睫状体直至晶状体，严重破坏眼球，是为纤维植入。还有一种常见的情况是随着房水的外流，球内的组织嵌顿入伤口，如虹膜嵌顿，晶状体前囊膜嵌顿等。过大的伤口很不容易对合，形成的瘢痕，在未变结实之前，由于牵拉力以及眼球内压力的作用，该处角膜可出现扩张，瘢痕内只有很薄的角膜组织；膨出的瘢痕内可能夹杂有脱出的葡萄膜，是为角膜葡萄肿。

在这些合并症中，以虹膜嵌顿最为常见，眼内组织，可以被夹持在伤口的后三角区，形成前粘连；也可以像指头一样伸出到伤口之外，是为虹膜脱出。伤口小者，嵌顿的虹膜较少，形成部分前粘连。伤口大者，整个或者大部分虹膜瞳孔缘被嵌顿，全部前粘连。全部或大部分瞳孔被遮，对视力及眼球的预后都很差。

最严重的情况是伤口过大时，眼球内容物可以从伤口脱出至眼球外。

3.角巩膜裂伤

伤口位于角巩膜缘时，其愈合过程与角膜全层裂伤相同，唯一区别是角膜裂伤前端由上皮细胞填塞之三角形栓改由巩膜表层产生的血管性肉芽组织代替，栓的大小由伤口对合程度决定。如果伤口对合不好，新生的肉芽组织将充满裂口并且将延伸至前房，与嵌顿的球内组织汇合，这种伤很容易并发大量球内组织脱出如睫状体、玻璃体直至视网膜，这类伤位于虹膜睫状体时可产生睫状体葡萄肿，位于睫状体与角膜缘之间时，可以产生插入葡萄肿，由于伤及睫状体，还可并发交感性眼炎。另一要点是角膜缘裂伤不同与角膜裂伤，伤口仅3~4mm，亦可造成很重的散光，严重影响视力。临床表现：由小针导致的角膜全层裂伤，伤口很小，一般无症状，伤后形成的瘢痕，也只有在裂隙灯下仔细检查方能发现。伤口较大时，情况即可变得很明显，在角膜缘可以看到伤口，眼压可以很低，新鲜的病例常伴有前房消失，眼内组织嵌顿。与此同时，还可以看到眼睑水肿，球结膜水肿，睫状充血。患者自述有头痛、眼痛、畏光、流泪、视力下降等。伤口初发时，边缘清洁、透明，几小时后，即显混浊，水肿，糜烂，前端的葡萄膜有的很明显，有的很小，但瞳孔常伴有轻度变形。

角巩膜裂伤常伴有局部球结膜水肿以及结膜下出血，如果伤口裂开，前房消失，虹膜睫状体疝出；当伤口位于睫状体之后时，则前房变深，虹膜反转，脉络膜及玻璃体脱出，前者呈透明黑色膜，后者呈透明小珠。久之，二者变成灰色雾状混浊，伤口较大时，还可发生晶状体及玻璃体脱出。

【诊断】

1. 有外伤史 自觉受伤时有“热泪”自伤眼流出。

2. 角膜伤口可见 较大的伤口可见伤口葡萄膜组织嵌顿，瞳孔变形。

3. 前房变浅或消失。

4. 伴有巩膜破裂往往前房有大量积血，眼压极低，有时可在结膜下见到脱出的紫黑色葡萄膜组织。

5. 如伤及晶状体，可有晶状体混浊或晶状体皮质涌入前房。

【治疗原则】

1.防止和控制感染

全身和局部应用广谱抗生素等药物，待各种必要的检查完成之后，以无菌纱布覆盖。同时静脉应用抗生素如氨基糖苷类。

2.防止眼内出血

眼球穿孔伤常累及葡萄膜和视网膜，而产生眼内出血。若出血量少，可自行吸收。如出血较多或反复不断出血，不仅不能吸收，还将引起增殖性玻璃体视网膜病变、导致牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重并发症，从而严重影响视力，所以，有效地防止眼内出血也是治疗角巩膜穿孔伤的一项重要措施。除应用止血剂之外，双眼包扎、静卧、避免眼球转动和震动，是防止出血的有效措施。

3.防止炎症反应

角膜巩膜穿孔伤时，前房伴有大量的前列腺素释放，具有强烈的致炎作用，特别是伤及葡萄膜者将引起葡萄膜的强烈炎症反应，所以应按葡萄膜炎的治疗原则给予阿托品眼膏散瞳，全身应用皮质类固醇和前列腺素抑制剂等。

4.爆炸伤的处理

爆炸伤多为双眼受伤，损害严重，不仅有穿孔伤，还常伴有挫伤，可有多处伤口或多处异物存留。除眼球受伤之外，常有眼睑、颜面、颅脑、肢体甚至内脏的损伤。治疗时应注意全身情况，以抢救生命为主，如情况许可，应及时处理眼外伤。爆炸伤的碎片大多携带泥土、污物，故应特别注意预防感染和破伤风。

5.处理伤口

角膜伤口小于3mm，无移位，斜行自行闭合者，可不予缝合，戴治疗性软性角膜接触镜即可。如果使用角膜接触镜后前房形成，且保持稳定，则不需要进一步手术，至伤口愈合稳定。若戴接触镜后前房仍不形成、房水渗漏、前房变浅，或伤口较大并发虹膜或晶状体嵌顿者，则需要手术缝合。

【全层角膜裂伤的手术修复】

全层角膜裂伤的治疗主要是手术修复。全层角膜裂伤为开放性损伤，常伴有眼内容脱出，若得不到及时处理，可使伤情加剧，甚至因感染导致眼球萎缩，视力丧失，因此，临床上常需急诊手术缝合。

1.手术目的

恢复和重建眼球的正常解剖形态，使伤口达水密状态，保持眼球的完整性，减少组织扭曲；除去破碎的组织（如损伤的晶状体和玻璃体）以及出血；治疗和防止葡萄膜组织、晶状体和玻璃体嵌顿；防止感染；最大限度地保持和恢复视功能。

2.手术时机

患者就诊后，简要了解病史，检查要轻柔，轻微的刺激都可能使患者用力闭眼，造成眼压升高，眼内容进一步脱出。所以在检查前，用爱尔凯因表面麻醉剂后轻轻拉开眼睑检查，了解受伤情况后尽快手术，否则伤后数小时，可有角膜伤口水肿，增加了缝合的困难以及感染的机会。

3.适应证

角膜伤口较大，有错位、裂开，前房不形成；伤口虽小，或已闭合，但患者年龄较小，易揉搓或碰撞眼睛，若戴角膜接触镜有可能使伤口重新裂开，亦需手术缝合和修复；有角膜和/或巩膜组织缺损的伤口；有虹膜、晶状体或玻璃体嵌顿的伤口。

4.术前准备

为了掌握伤情，拟订手术计划，术前必须详询病史，包括致伤时间、致伤物质、致伤环境、抢救情况等。检查必须轻巧细致，嘱患者轻轻睁开双眼，切不可对眼球施加任何压力，眼睑有水肿、痉挛或者撕裂时，可滴入表面麻醉剂，用眼睑拉钩分开上下眼睑。如果是婴幼儿及小孩，在检查之前，口服水合氯醛或者肌肉注射氯胺酮，剂量按体重量计算。检查项目，除了常规检查之外，还可由医生根据伤情，选做一些辅助检查如B超、CT等。

手术时间宜早，但什么时候更恰当，对多数的患者，原则上是在生命体征稳定之后。如果因处理四肢或者头脑伤而采用全身麻醉时，眼科部分可在外科医生手术完毕之后再进行，条件允许也可同时进行，以缩短麻醉时间。

手术处理大致可分为五个步骤：①用温生理盐水洗净污物，一般用1 000~2 000ml生理盐水轻轻冲洗，可分成2~3次冲洗；②游离被嵌顿的组织；③将球内组织恢复到原来的位置；④稳妥合理地缝合伤口；⑤术后用药，包括1%阿托品散大瞳孔、滴激素滴眼液控制炎症反应，局部及全身使用抗生素预防感染。

5.手术操作

手术在手术显微镜下进行。先清洗角膜，看伤口的形状，有无球内组织嵌顿和准备对合的组织，以便选择缝针的弯曲度半径及缝针的种类。

手术结束时，注水或注气形成前房，避免虹膜前粘连；将全部角膜线结导入角膜实质内；伤口应达到水密及确实的气密。

（1）线性角膜全层裂伤：

一个清洁整齐的裂伤，可以采用弯曲半径较小的无创伤的10-0尼龙线，从距伤口两侧1~2mm处进针及出针。如果裂伤处组织水肿，针的进出口距裂口边缘最少应该是2.5mm，针的弯曲度一般不宜小于4mm，缝针深度是角膜厚度的2/3~3/4。缝合时应对合准确，不许抽出再缝，加重角膜损伤。缝线不可结扎太紧，应当稍稍松一点，因为术后角膜会水肿，这是组织愈合的正常反应。缝线过紧会导致线结组织切割。当然，也不能太松，影响对合。尽量减少术后出现的散光。万一缝合之后出现泄漏，可添加几针浅层缝合，应当注意的是：横过瞳孔区的伤口，最好是在瞳孔区两侧缝合，中央区不缝合或者只做浅层缝合；对斜切伤，为了防止散光形成，有人主张作2针浅层缝合，但是有学者认为单纯加压即可，对于垂直裂伤，可以采用间断缝合术或者连续缝合术。用10-0尼龙缝线作连续缝合时，第1针首先从对侧伤口内缘，角膜2/3处的伤口内侧出针，打一反结，埋入伤口内，以后即循此进行。最后1针，在伤口内侧的线留长一点，形成套圈，然后从对侧伤口上方传入伤口内侧作一方结。整个操作是用持针器在显微镜下进行缝合。

（2）不整齐的树枝状、星形或者Y形裂伤：

有的可采用连续缝线，有的可采用间断缝线。合并有虹膜脱出时，可以根据脱出的组织有无污染，脱出组织多少等具体情况，或者剪去，或者复位。间断缝合伤口时，缝针从一个角进入裂口分支处，经过另一缝线，自裂口内侧表面穿出。

（3）角膜星形裂伤：

多见于穿刺伤或者异物伤。伤口虽不大，但可以伴有上皮细胞侵入，形成前房上皮细胞囊肿。伤口处的角膜尚无水肿时，可以采用荷包式缝线固定之，缝线及方结都埋在裂口内。若有一小片角膜组织被破坏丢失，修理方法：一是采用结膜辦遮盖法。经几天或者几周后，结膜辦会缩回原位，但角膜缺损处已经被纤维或者纤维化组织填补；二是穿透性角膜移植手术。适用于大的星形裂伤，移植片应该大一些，边缘应绕开瞳孔区。万一当时没有角膜移植材料，有人主张采用干燥保存角膜先作板层角膜移植，以后再考虑穿透性角膜移植。

（4）角膜裂伤合并虹膜脱出、前房消失：

对于这类裂伤的处理，可分为三步，一是虹膜的处理；二是恢复前房；三是缝合伤口。对于脱出的虹膜，应根据脱出的大小、时间、有无感染及坏死等来考虑应进行还纳术还是切除术。具体步骤是首先用抗生素液冲洗脱出的虹膜及结膜囊，轻轻擦净虹膜表面的分泌物，如果脱出虹膜没有坏死或者碎裂，可以还纳。用10-0尼龙线临时缝合角膜伤口的浅层，在角膜缘作一前房穿刺口，用小针头穿入前房，注入平衡盐溶液可恢复前房，缩小瞳孔，缩瞳剂可以帮助将脱出的组织拉进前房。如果检查眼底，则改用单纯的平衡盐溶液恢复前房，结膜囊点用散瞳剂，将瞳孔散大。前房内注入透明质酸钠，可以方便角膜的缝合。但是术后可出现暂时性眼压升高及轻度炎症反应，手术完毕，必须冲洗吸出。实验证明，角膜穿通伤后，房水中前列腺素明显增加，这也是引起炎症的一个原因。如果上述方法都不能使脱出的虹膜复位，则应进行手术复位，方法是在脱出部位对侧的角膜缘作一个切口，用小虹膜复位器从切口伸入对侧的虹膜根部向伤口部位横扫，将脱出的组织强力拉回，恢复至原位，最后在角膜裂口3/4深度，用10-0尼龙线缝合结扎，拆除角膜浅层缝线。术后结膜下注入抗生素及糖皮质激素，滴非甾体抗炎眼药水及散瞳剂。

（5）角巩膜裂伤合并虹膜睫状体嵌顿的处理：

首先将从角膜伤口脱出的虹膜睫状体与伤口分开，然后用10-0尼龙线缝合角膜缘伤口，并顺序缝合角膜。其次，在伤口部位作球结膜切开，分离球结膜，暴露巩膜伤口并缝合。为了便于在前房内注入液体，有人主张先缝合巩膜，后缝合角膜。在巩膜伤口前端脱出的睫状体，一般可以从原伤口复位，尽可能不切除，以免出血。如果不能复位，则应仔细检查有无外在因素阻止其复位。找不到原因时，可在睫状体表面轻轻电凝或者冷冻，使阻止收缩，此时提起巩膜裂口边缘，睫状体即可自动进入眼内，不做睫状体切除即可缝合巩膜，万一上述措施都不能使睫状体还纳，或者睫状体早已碎裂并伴有玻璃体脱出时，可将脱出的睫状体切去。对脱出的玻璃体，用棉拭子将其提起后剪去。最后缝合巩膜和结膜。术后结膜下注射抗生素及糖皮质激素，术后应用静脉抗生素，局部点用抗生素滴眼液，非甾体抗炎滴眼液以及散瞳剂。

（6）角巩膜裂伤合并晶状体破裂的处理：

这类外伤比较严重，角巩膜破裂比较大，晶状体囊膜破裂，皮质混浊，手术时不仅要缝合角巩膜裂口，对混浊的晶状体，前者同上节，后者请参考“晶状体损伤”内容。

角膜化学伤以及烧灼伤请参加“化学伤及热烧伤”章节。

6.术后处理

1）用药：

全身应用抗生素预防感染；滴用促进角膜上皮修复眼药的同时，局部糖皮质激素及非甾体抗炎药，抑制眼内炎性反应；阿托品或复方托吡卡胺眼药散瞳。

2）观察：

术后检查伤口闭合、前房维持情况；视力、眼压、是否有感染征象；晶体混浊破碎情况，以决定下一步治疗。

3）拆线：

视伤口愈合情况，角膜缝线最早1个月拆除，伤口愈合欠佳则应延迟拆除。若缝线松弛，则尽早拆除；张力大的伤口，可分次间断拆除；长入新生血管的缝线，应尽早拆除。

眼组织损伤后和机体其他部位一样，也要经历炎症、增殖、瘢痕修复三个基本的病理过程。只是眼组织结构的特殊性决定了修复方式的特殊性。比如透明角膜经历机械损伤后以不透明的角膜白瘢方式修复。经历严重化学烧伤或热烧伤后会以广泛瘢痕血管化形式修复，给进一步的角膜移植手术创造了巨大的难题。伤及玻璃体和视网膜的穿通性眼外伤得不到及时恰当治疗，会采取增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopath，PVR）的异常修复方式，从而给伤眼带来灾难性的后果。

（一）治疗

1.角膜水肿、混浊

可局部滴用糖皮质激素或高渗溶液滴眼液，如50%葡萄糖溶液，以加速水肿吸收。6个月以上的角膜基质层顽固水肿，可考虑角膜移植术。

2.角膜裂伤

应在显微镜下用10‐0 线仔细缝合，有眼内容物脱出者要同时处理，注意术毕前房的恢复，术后应用抗生素和散瞳药。以后根据视力及角膜瘢痕的大小决定是否行角膜移植术。

（二）出院建议

角膜水肿或板层裂伤应每3日复诊一次，至水肿消失或裂伤愈合。复诊时观察视力、角膜情况及眼压。注意预防感染和调整糖皮质激素用量。角膜清亮后及时检查眼底。角膜或巩膜的裂伤按眼球穿孔伤随访。