中文别名 ：贪食症

神经性贪食，即贪食症，是以反复发作、不可控制、冲动性地暴食，继之采用自我诱吐、使用泻剂或利尿剂、禁食、过度锻炼等方法避免体重增加为主要特征的一类疾病。

与神经性厌食相同的是，神经性贪食患者也存在对体重和体型的过分关注和不客观评价，不同的是，神经性贪食患者不那么极端，体重多正常或轻微超重。30%~80%神经性贪食患者既往有神经性厌食病史。

（一）营养治疗

神经性贪食患者一般都存在与节食、暴食、清除的循环交替饮食模式相关的营养紊乱。营养康复最初的着眼点应在于帮助患者建立一套规范的饮食计划，这有助于减少节食的发作频率及由节食引发的暴食和清除。

治疗中，营养的摄取应该足够，因为大部分神经性贪食患者的体重是正常的，营养的再摄取就不再是治疗的重心。但正常的体重（或正常的BMI）并不代表正常的身体机能，也不代表摄取的营养是合理的。另外，尽管神经性贪食患者的体重从统计学上来看在正常范围内，但很多患者的体重低于生物学上的正常点（不是患者的健康体重），所以为了心身的稳定还需要增加体重。所以，即使是对于正常体重患者而言，营养咨询同样是其他治疗方法的有效辅助手段，由此减少与进食障碍相关的行为、减少对食物的限制、增加食物种类、促进有别于强迫锻炼的健康模式。

（二）躯体治疗

神经性贪食患者也会有一些躯体并发症，如贫血或血细胞减少、闭经、胃肠功能紊乱、便秘、肝功能异常、上消化道出血等，应对症处理，如果躯体症状严重，应优先处理躯体状况，参见“神经性厌食躯体治疗”。

（三）精神药物治疗

不同于神经性厌食，关于神经性贪食药物治疗的研究证据相对较多，已有证据表明抗抑郁药作为初始治疗的组成部分对大多数神经性贪食患者是有效的。不过，除去SSRIs的证据较强外，其他药物的证据都较弱。

由于神经性贪食患者自我伤害的可能性增加，用药时需考虑药物过量的风险。另外，神经性贪食患者常自行使用非处方药物，这些效用不明的药物有可能会与处方药物出现不良的相互作用，在临床中应特别注意。

1.抗抑郁药

现有证据表明 SSRIs、TCAs、MAOIs及SNRIs等在短期内均有助于减少神经性贪食患者的暴食和清除行为，在安慰剂对照研究中各种抗抑郁药对暴食和呕吐的减少率可达30%~75%。还有证据表明抗抑郁药对伴有明显抑郁、焦虑、强迫、冲动控制障碍或对心理治疗反应不佳的神经性贪食患者有进一步疗效。其中，SSRIs治疗神经性贪食的有效性证据最多，不良反应也最少，建议为首选用药。相比之下，TCAs和MAOIs药物不建议作为神经性贪食患者的首选治疗。

氟西汀是治疗神经性贪食有效性证据最多、不良反应最少，且目前唯一获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）许可治疗神经性贪食的药物。氟西汀对门诊神经性贪食患者的饮食限制、食物关注、体重顾虑及体型不满亦有改善作用。在比较氟西汀与心理治疗的研究中，单独心理治疗的疗效要优于单独氟西汀治疗，氟西汀联合CBT具有最高的缓解率，所以心理治疗仍应作为治疗神经性贪食的首选治疗，但如果缺乏有资格用CBT治疗神经性贪食的治疗师，建议使用氟西汀作为初始治疗；当有合格的CBT治疗师时建议用该组合作为初始治疗。研究还提示氟西汀可能有助于预防神经性贪食的复发。

舍曲林是另一个唯一在一项小型随机对照研究中证明对神经性贪食有效的SSRIs，且该药物是少数可以安全应用于未成年患者的抗抑郁药。

一般来讲，治疗神经性贪食的SSRIs剂量要高于治疗抑郁症的剂量，如氟西汀的推荐用量是60mg/d。由于神经性贪食患者对60mg/d的氟西汀耐受性较好，所以临床上可使用推荐的最大剂量，然后根据患者对药物的不良反应向下调整剂量。但由于氟西汀对中国神经性贪食人群尚无剂量方面的临床研究，建议使用时仍从小剂量开始，根据不良反应和疗效进行药物加减。氟西汀在性功能方面的不良反应较为常见，60mg/d的剂量还常常引起失眠、恶心、无力等不良反应。

当神经性贪食患者使用抗抑郁药疗效不佳时，应询问患者服药与清除行为的间隔时间，还应注意患者对药物治疗的依从性。有时往往需要陆续试用几种药物才能找到对某一患者有效又耐受的药物。抗抑郁药停用4~6个月后神经性贪食复发率达30%~45%，因此，维持治疗很重要，大多数临床医生建议连续使用抗抑郁药治疗至少持续9个月至1年。

2.抗癫痫药

小型对照试验已证明抗癫痫药托吡酯（平均剂量100mg/d）的疗效，与安慰剂相比可明显减少暴食和清除，减轻体型不满，改善瘦身动机及进食态度。另外，托吡酯还有助于减轻焦虑症状，减低体重，但对抑郁症状并无明显改善作用。虽然在药物研究中托吡酯的不良反应率较低，但临床上报导过少数服用托吡酯的神经性贪食患者在剂量增加过快时出现了找词困难和感觉异常，所以只有在其他药物证明无效时才使用。此外，由于托吡酯在神经性贪食患者中可造成体重减轻，所以不适用于体重正常或偏低的神经性贪食患者。

3.抗焦虑药

虽然焦虑可能成为暴食的诱因，但抗焦虑药在神经性贪食患者中的疗效并没有经过系统研究。鉴于神经性贪食患者有物质滥用的倾向，故在这类患者中应慎用苯二氮䓬类及其他容易形成依赖的药物，尤其是同时患有酒精滥用的神经性贪食患者。

（四）心理治疗

1.认知行为治疗

目前认为，神经性贪食的一线治疗是心理治疗，而其中针对神经性贪食的认知行为治疗是研究证据最为充分的有效治疗。Fairburn和他的研究团队2008年出版了跨诊断治疗所有进食障碍的CBT-E，在神经性贪食的治疗上与其他心理治疗（主要指人际心理治疗、行为治疗）和药物治疗相比，有着更优的疗效和更好的依从性，能够显著减少贪食、清除行为，改善患者对体型、体重看法，同时能够改善其他的共病症状，如情绪障碍等，长期的随访观察（平均5.8年）显示上述疗效能够巩固存在。英国、澳大利亚等国家有关进食障碍防治指南中的CBT部分都是参照Fairburn的治疗指南完成的。

神经性贪食的认知行为治疗可分为三个阶段目标。

（1）初期目标

建立健康的饮食规则，减少发作性贪食；减少极端减轻体重的行为，如引吐、导泻、滥用减肥药物或通便药物等；

（2）中期目标

改善对体型、体重、自我控制能力等方面的负性认知，进一步规范巩固健康的饮食模式；

（3）后期目标

处理其他方面的社会心理问题，改善情绪，解决现实生活中的问题，改善人际关系，巩固疗效，预防复发。

团体CBT也被用于治疗神经性贪食。团体治疗可以帮助患者更好地处理疾病的羞耻感，获得同伴的反馈和支持。有研究显示与个别CBT相比疗效相当或稍差。

通过使用自助手册形式进行的CBT也被证实有效，虽然尚无大量的循证依据，但此种治疗形式对于那些不能获得充足医疗资源的患者来说或许可以发挥很大的作用。

2.人际心理治疗

该治疗的基本理念是：精神疾病的症状（如抑郁、贪食）其实是多种原因造成的，通常表现在社会及人际背景中，在人际心理治疗中，患者学会了解疾病的发生及变化与生活事件之间的联系，认识到情绪与其人际关系是互相影响的，从而改善处理人际问题的方式，因此能够治疗心理疾病。

目前有多项随机对照研究比较IPT和CBT对神经性贪食的疗效。研究发现在治疗初期，CBT疗效优于IPT，而短期和长期随访发现IPT疗效持续进展，最终与CBT相当。研究者认为：IPT及CBTBN疗效相当，并能持续减少患者的精神症状，改善其低自尊和社会功能问题，只是CBT-BN和IPT治疗的时间节点和影响不同。

英国国家临床优化研究所（NICE）进食障碍快速参考指南和澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）发布的进食障碍指南均提出：人际心理治疗是唯一可以替代CBT且有明确循证证据支持的治疗神经性贪食的心理治疗方法，但应告知患者IPT需要更长时间才能达到其效果。

3.心理动力性心理治疗

心理动力性心理治疗通过言语交谈，探索患者的内心情感，也探索患者内心世界和人际交流中的行为，将患者过去的体验与现在的症状联系起来进行理解，从而改变患者现在的行为模式，以此达到治疗目的。

心理动力学对于神经性贪食患者的解释有以下几个方面：①患者自我非常脆弱，超我松懈，在此基础上会导致不能延迟释放冲动。暴食行为和清除行为通常和冲动问题联系在一起。它们常常与冲动性、自我破坏性性关系及药品毒品滥用共病；②神经性贪食患者和其父母难以彼此分离。摄取食物代表了想与母亲共生性融合的愿望，清除食物代表了与母亲分离的努力；③神经性贪食患者将人际关系用作接受外界的破坏或惩罚的途径。神经性贪食患者需要惩罚的起源是对父母形象的潜意识攻击，通过暴食来象征性地破坏和吞并他人。

心理动力学治疗对神经性贪食患者的最重要的治疗原则就是治疗计划的个体化，聚焦于患者的内在世界。表达-支持性的个体治疗是治疗的基石。

对有时限的心理教育和认知行为治疗缺少反应的神经性贪食患者是进行动力学治疗的适应证。1986年的一项研究比较了标准化认知行为治疗和标准化短程焦点心理治疗（心理动力性治疗的一种）对神经性贪食患者的疗效，结果发现两种治疗均有明显疗效，且疗效持续至治疗结束后1年随访时。但认知行为治疗组在总体临床状况、社会适应方面优于焦点心理治疗组。1993年的一项研究比较了认知行为治疗与表达-支持性心理动力学治疗对神经性贪食的疗效，也发现了类似结果，两种治疗对暴食和清除症状均有效，而CBT在改善患者对进食和体重的紊乱态度方面效果更好。

4.家庭治疗

家庭治疗是以“家庭”为治疗对象的一种心理治疗方法，它以整个家庭为对象来规划和进行治疗，把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体的内在心理构造和心理状态。

家庭治疗对于青少年神经性厌食患者的疗效比较显著。而对于年龄较大的患者或神经性贪食患者，家庭治疗不如个体治疗有优势。

（五）心理治疗联合药物治疗

总体来说，目前对神经性贪食，心理治疗联合药物治疗的疗效是否优于单独治疗的研究结果并不一致。但在一些研究中，合并使用抗抑郁药和认知行为治疗可以达到最高的缓解率，所以美国的进食障碍治疗指南建议，当可以采用专业的认知行为治疗时，首先推荐同时合并抗抑郁药。此外，当单独使用认知行为治疗10次后症状仍无明显的改善，这时建议加用氟西汀治疗。