英文名称 ：gestational trophoblastic neoplasia

关键点

1.无转移滋养细胞肿瘤多继发于葡萄胎妊娠，主要表现为异常阴道流血。

2.转移性滋养细胞肿瘤经血行播散，肺是最常见的转移部位，肝、脑转移者预后不良。

3.葡萄胎后滋养细胞肿瘤的主要诊断依据是血清hCG异常升高，影像学和组织学证据支持诊断。非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断需结合临床表现综合考虑。

4.治疗以化疗为主，低危病人首选单一化疗，高危病人首选联合化疗。

妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎（invasive mole），而一年以上者多数为绒癌（choriocarcinoma），半年至一年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，但一般来说时间间隔越长，绒癌可能性越大。继发于流产、足月妊娠以及异位妊娠后者，组织学诊断则应为绒癌。侵蚀性葡萄胎恶性程度一般不高，大多数仅造成局部侵犯，仅4%的病人并发远处转移，预后较好。绒癌恶性程度极高，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90%以上。现由于诊断技术的进展及化学治疗的发展，绒癌病人的预后已得到极大的改善。

侵蚀性葡萄胎的大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。侵蚀较深时可穿透子宫浆膜层或阔韧带。镜下可见侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。

绝大多数绒癌原发于子宫，但也有极少数可原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小在0.5~5cm，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为肿瘤细胞由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及中间型滋养细胞组成，滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，排列紊乱，并广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养物质。

在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须在治疗前对病人做全面评估。评估内容包括两个方面：第一，评估肿瘤的病程进展和病变范围，确定GTN的临床分期和预后评分，为治疗方案的制订提供依据；第二，评估一般状况及重要脏器功能状况，以估计病人对所制订的治疗方案的耐受力。

用于治疗前评估的手段和方法：

（1）必要的检查手段和方法：

①仔细询问病情；②全面体格检查（包括妇科检查），尤其注意阴道转移灶；③血、尿常规；④心电图；⑤肝肾功能；⑥血清hCG测定：必须测定其最高值；⑦盆腔超声：注意测量子宫原发病灶和盆腔转移灶的大小和数目；⑧胸部X线摄片：应为常规检查，阴性者再行肺CT检查。对肺转移或阴道转移者或绒癌病人应选择颅脑及上腹部CT或MRI，以除外肝、脑转移。肝功能检查异常者也应选择腹部超声或CT检查以除外肝转移。

（2）可选择的检查手段和方法：

①血和脑脊液hCG测定有助于脑转移诊断，其比值在20以下时有脑转移可能，但由于血hCG变化快于脑脊液，所以不能单凭一次测定作出判断；②存在消化道出血症状时应选择消化道内镜检查或动脉造影；③存在血尿症状时应选择IVP和膀胱镜检查；④盆腔、肝等部位动脉造影有助于子宫原发病灶和相关部位转移病灶的诊断；⑤腹腔镜检查有助于子宫病灶及盆、腹腔转移病灶的诊断。

治疗原则为采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。在制订治疗方案之前，必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出正确的临床分期，治疗方案的选择应根据FIGO分期与评分、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。

1.化疗

可用于妊娠滋养细胞肿瘤化疗的药物很多，目前常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、放线菌素-D（Act-D）或国产更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。

化疗方案的选择目前国内外已基本一致，低危病人选择单一药物化疗，而高危病人选择联合化疗。

（1）单一药物化疗：

低危病人（通常包括Ⅰ期和评分≤6分的Ⅱ~Ⅲ期病例）可首选单一药物化疗，常用的一线单一化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）和放线菌素D（Act-D）。来自Cochrane的综述资料，Act-D的疗效可能优于MTX（RR0.64，CI 0.54-0.76）。当对一线药物有反应但hCG水平不能降至正常或出现不良反应阻止化疗的正常实施时，应更换另一单一药物。当对一线单一药物无反应（如hCG水平上升或出现新的转移灶）或对两种单药化疗hCG不能降至正常，应给予联合化疗。目前常用的单药化疗药物及用法见表3。

表3 推荐常用单药化疗药物及其用法

注：^∗疗程间隔一般指上一疗程化疗的第一日到下一疗程化疗的第一日之间的间隔时间。这里特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

（2）联合化疗：

适用于高危病例（通常为≥7分Ⅱ~Ⅲ期和Ⅳ期），首选的方案是EMA-CO方案。EMA-CO方案初次治疗高危转移妊娠滋养细胞肿瘤的完全缓解率及远期生存率均在80%以上。该方案耐受性较好，最常见的不良反应为骨髓抑制，其次为肝肾毒性。由于粒细胞集落刺激因子（G-CSF）骨髓支持和预防性抗吐治疗的应用，EMACO方案的计划化疗剂量强度已能得到保证。EMA-CO方案的远期不良反应是可诱发骨髓细胞样白血病、黑色素瘤、结肠癌和乳癌等，其中继发白血病的发生率高达1.5%。宋鸿钊教授首创的氟尿嘧啶为主的联合化疗方案对高危病例也有较好的疗效。此外，也有采用BEP、EP等铂类为主的方案（表4）。

（3）疗效评估：

在每一疗程结束后，应每周一次测定血清hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。在每疗程化疗结束至18日内，血清hCG下降至少1个对数称为有效。

（4）不良反应防治：

化疗主要的不良反应为骨髓抑制，其次为消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。

1）骨髓抑制：

是最常见的一种。主要表现为外周血白细胞和血小板计数减少，对红细胞影响较少。在上述规定剂量和用法下，骨髓抑制在停药后均可自然恢复，且有一定规律性。在用药期间细胞计数虽有下降，但常在正常界线以上，但用完10天后即迅速下降。严重的白细胞可达1×10⁹/L左右，血小板可达20×10⁹/L左右。但几天后即迅速上升，以至恢复正常。白细胞下降本身对病人无严重危害，但如白细胞缺乏则可引起感染。血小板减少则引起自发性出血。

2）消化道反应：

最常见的为恶心、呕吐，多数在用药后2~3天开始，5~6天后达高峰，停药后即逐步好转。一般不影响继续治疗。但如呕吐过多，则可因大量损失胃酸而引起代谢性碱中毒和钠、钾和钙的丢失，出现低钠、低钾或低钙症状，病人可有腹胀、乏力、精神淡漠、手足搐搦或痉挛等。除呕吐外，也常见有消化道溃疡，以口腔溃疡为最明显，多数是在用药后7~8天出现。抗代谢药物常见于口腔黏膜，更生霉素常见于舌根或舌边。严重的均可延至咽部，以至食管，甚至肛门。一般于停药后均能自然消失。除影响进食和造成痛苦外，很少有不良后患。但由于此时正值白细胞和血小板下降，细菌很易侵入机体而发生感染。5-FU除上述反应外，还常见腹痛和腹泻。一般在用药8~9天开始，停药后即好转，但如处理不当，并发伪膜性肠炎，后果十分严重。

表4 联合化疗方案及用法

注：^∗特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间

3）药物中毒性肝炎：

主要表现为用药后血转氨酶值升高，偶见黄疸。一般在停药后一定时期即可恢复，但未恢复时即不能继续化疗，而等待恢复时肿瘤可以发展，影响治疗效果。

4）肾功能损伤：

MTX和顺铂等药物对肾脏均有一定的毒性，肾功能正常者才能应用。

5）皮疹和脱发：

皮疹最常见于应用MTX后，严重者可引起剥脱性皮炎。脱发最常见于应用KSM。1个疗程往往即为全秃，但停药后均可恢复生长。

为预防并发症的发生，用药前需先检查肝、肾和骨髓功能及血、尿常规，正常才可开始用药。用药时应注意血象变化，宜隔日检测白细胞和血小板计数，必要时每日检测。如发现血象低于正常线即应停药，待血象恢复后再继续用药。疗程完成后仍要检查血象至恢复正常为止。如血象下降过低或停药后不及时回升，应及时使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），G-CSF不与化疗同时使用，距离化疗至少24小时。如病人出现发热，应及时给予有效抗生素。有出血倾向者可给止血药物以及升血小板药物。呕吐严重者引起脱水、电解质紊乱或酸碱平衡失调时，可补给5%~10%葡萄糖盐水。缺钾时应加氯化钾。因缺钙而发生抽搐时可静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10ml（注射时需十分缓慢）。为防口腔溃疡发生感染，用药前即应注意加强口腔卫生，常用清洁水漱口。已有溃疡时要加强护理，每天用生理盐水清洗口腔2~3次。用氟尿嘧啶发生腹泻时要注意并发伪膜性肠炎。一般氟尿嘧啶药物大便次数不超过4次，大便不成形。但如见有腹泻应立即停药，严密观察。如大便次数逐步增多，即勤做大便涂片检查（每半小时1次）如涂片经革兰染色出现革兰阴性杆菌（大肠埃希菌）迅速减少，而革兰阳性球菌（成堆）或阴性菌增加，即应认为有伪膜性肠炎可能，宜及时给予有效抗生素（如万古霉素、盐酸去甲万古霉素及口服甲硝唑）。

（5）停药指征：

hCG阴性后，低危病人继续2~3个疗程的化疗，高危病人继续至少3个疗程化疗。

也有国外学者提出对低危病人，可根据hCG下降速度决定是否给予第二个疗程化疗，其指征是第一疗程化疗结束后，hCG连续3周不下降或上升，或18日内下降不足1个对数。

2.手术治疗

主要作为辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用。

（1）子宫切除术：

主要适用于：①病灶穿孔出血；②低危无转移且无生育要求的病人；③耐药病人。

由于妊娠滋养细胞肿瘤具有极强的亲血管性，因而子宫肌层病灶含有丰富的肿瘤血管，并常累及宫旁血管丛。如肿瘤实体破裂，易发生大出血而难以控制，因而需要进行急诊子宫切除。化疗作为妊娠滋养细胞肿瘤主要的治疗手段，其不良反应也是很明显的，因此，对于低危无转移且无生育要求的病人，为缩短化疗疗程，减少化疗的不良反应，可选择切除子宫，子宫切除能明显降低化疗药物的总剂量。对于已经发生耐药的妊娠滋养细胞肿瘤病人，如果耐药病灶局限于子宫，而其他部位转移灶明显吸收，可行子宫切除术，以改善治疗效果，提高缓解率。

（2）肺切除术：

肺转移是妊娠滋养细胞肿瘤最常见的转移部位。绝大多数病人经化疗药物治疗后效果较好。对少数局限性肺部耐药病变、hCG水平接近正常者可考虑肺叶切除。为防止术中扩散，需于手术前后应用化疗。

（3）其他手术：

腹部手术适用于肝、胃肠道、肾、脾转移所致的大出血，开颅手术适用于颅内出血所致的颅内压升高或孤立的耐药病灶。

3.介入治疗

指在医学影像设备指导下，结合临床治疗学原理，通过导管等器材对疾病进行诊断治疗的一系列技术，其中动脉栓塞以及动脉灌注化疗对耐药性妊娠滋养细胞肿瘤的治疗中具有一定的应用价值。

（1）动脉栓塞：

动脉栓塞在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中主要用于：①控制肿瘤破裂出血；②阻断肿瘤血运，导致肿瘤坏死；③栓塞剂含有抗癌物质，起缓释药物的作用。动脉栓塞治疗用于控制妊娠滋养细胞肿瘤大出血常取得较好效果。Garner等通过选择性子宫动脉栓塞成功地治疗了妊娠滋养细胞肿瘤所致的子宫大出血，同时保留了生育功能并成功地获得足月妊娠。动脉栓塞治疗操作时间短、创伤小，在局麻下行股动脉穿刺，通过动脉造影可快速找到出血部位并准确地予以栓塞以阻断该处血供，达到及时止血目的。

（2）动脉灌注化疗：

不仅可提高抗癌药物疗效，而且可降低全身不良反应，是由于：①药物直接进入肿瘤供血动脉，局部浓度高，作用集中；②避免药物首先经肝、肾等组织而被破坏、排泄；③减少了药物与血浆蛋白结合而失效的几率。目前，动脉灌注化疗多采用Seldinger技术穿刺股动脉，依靠动脉造影，插管至肿瘤供血动脉，再进行灌注化疗。采用超选择性动脉插管持续灌注合并全身静脉用药治疗绒癌耐药病人有较满意的疗效。

4.放射治疗

目前应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

5.超高危滋养细胞肿瘤的治疗

以综合治疗为主。可直接选择EP-EMA等二线方案，但这类病人一开始采用强烈化疗可能引起出血、败血症，甚至器官衰竭，可在标准化疗前先采用低剂量强度化疗，如VP 100mg/m²和顺铂20mg/m²，每周1次共1~3周，病情缓解后，转为标准化疗。综合治疗措施包括脑部手术、栓塞介入、全身化疗+鞘内注射MTX。

6.耐药复发病例的治疗

详见词条“耐药性及复发性妊娠滋养细胞肿瘤”。

1.血清hCG及其主要相关分子结构在GTN中的变化以及临床意义

hCG是一种糖蛋白激素，由α和β两个亚基组成。其中α亚基与FSH、LH、TSH等相同，而β亚基决定了hCG的生物学和免疫学特性。hCG具有多种分子存在形式，包括规则hCG、高糖基化hCG、游离β亚单位、缺刻hCG、β-亚单位C末端多肽缺失的hCG、尿β-核心片段等。

目前实验室检测hCG主要采用免疫测定法，测定的hCG即总β-hCG包括所有含β亚单位的hCG，如完整的天然hCG、游离β-hCG、β核心片段等。hCG是临床诊断GTN最主要的生物标记物，是GTN治疗前评估及预后评分的重要参考指标之一。通过动态监测总hCG浓度，有助于临床疗效监测和预后判断。

高糖基化hCG是由侵蚀性的细胞滋养细胞分泌的，在侵蚀性葡萄胎和绒癌中，以高糖基化hCG为主要存在形式，而在葡萄胎中，则以规则hCG为主。因此，高糖基化hCG标志着细胞滋养细胞或侵蚀性细胞的存在。高糖基化hCG/总hCG比值可敏感地指示病变的活动状态，当高糖基化hCG缺失（＜1%）提示为静止期滋养细胞疾病，该比值超过40%时预示着侵蚀性葡萄胎、绒癌的发生和发展，介于两者之间则为缓慢增长或低度侵袭性GTN。故而，有学者认为，高糖基化hCG对于鉴别侵蚀性滋养细胞疾病和非侵蚀性滋养细胞疾病、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和绒癌有着重要意义。

研究表明游离β-hCG水平增高，即使总hCG在正常范围，往往也提示有病理情况。在正常妊娠时，85%标本的游离β-hCG/hCG小于1.0%，葡萄胎时游离β-hCG/hCG的比值增高，而滋养细胞肿瘤时此比值最高，Cole LA等将β-hCG/hCG比值＞5%作为诊断恶性变的指标。在绒癌的随访过程中，如能同时联合检测游离β-hCG，将比单独检测hCG能更早发现疾病的复发。

2.hCG测定假阳性

主要发生在疑有妊娠或异位妊娠、葡萄胎妊娠或GTN的妇女中。在过去的20年中，Cole等共发现了71例假阳性hCG病人，hCG平均值为（102±152）IU/L（范围6.1~900IU/L）。在这些病人中，影像学检查未发现明显病灶。其中47例病人接受了化疗，9例病人接受了手术但最后病理标本中没有发现肿瘤病灶，5例病人由于有葡萄胎或GTN病史而进行hCG的监测。但最终的结果证实这些病人均是由于hCG假阳性的结论而造成的误诊，所有的治疗都是不必要的。

根据美国hCG鉴定服务中心的建议，目前鉴别假阳性的标准如下：①用多种免疫测定法测出的血清hCG值有5倍以上的差异；②在相应的尿液标本中检测不到hCG或hCG相关分子的免疫活性，由于引起假阳性的干扰物质仅仅存在于血清中，因此采用尿hCG测定可以鉴别血清hCG测定的准确性；③检测出通常不出现在血清中的hCG相关分子如高糖化hCG、β-核心片段等；④使用某种异嗜性抗体阻断剂可减少或防止假阳性的出现；⑤hCG浓度的下降与血清稀释倍数不平行。

绝大多数的假阳性结果是由于血清中异嗜性抗体的存在。它是一种抗其他人类抗体或类人类抗体的二价人类抗体。它能跨越物种，与hCG测定试验中所用的动物抗体相结合，与hCG竞争抗体，从而出现持续的假阳性结果。异嗜性抗体阻断剂可以很好地减少或防止这种假阳性的出现。

但也有学者发现，在许多假阳性病例中，经过化疗或手术治疗后，血清hCG水平会出现暂时性的下降，这可能会进一步误导医生作出错误的诊断和治疗。现在认为，这种现象的出现可能是由于免疫系统一过性的削弱、异嗜性抗原的减少而导致的假阳性结果表面上的下降。

3.持续性低水平hCG升高

 发生持续性低水平hCG升高的原因主要分为假性低水平hCG升高（hCG假阳性）及真性低水平hCG升高，后者又分为垂体来源、静止期滋养细胞肿瘤及无法解释的hCG升高三类。关于hCG假阳性问题已如前所述。真性持续性低水平hCG升高有如下特点：①持续长时间的低水平hCG升高，通常为200IU/L以下，维持3个月甚至10年；②无临床征象和影像学证据确定肿瘤存在；③对化疗无反应或反应轻微。若hCG水平很低或为闭经或围绝经期妇女，应考虑是否为垂体来源，如给予高剂量雌激素的口服避孕药3周后血清hCG下降，即可明确诊断。静止期滋养细胞疾病可能来源于前次妊娠遗留的零星的正常的滋养细胞或滋养细胞肿瘤化疗后残留的滋养细胞，也可能来源于滋养叶组织或滋养细胞疾病。美国hCG鉴定服务中心研究的93例静止期滋养细胞疾病中有20例（22%）发展为侵袭性疾病，这部分病人大多有滋养细胞肿瘤病史。除上述情形外，尚有少部分无法解释的hCG升高，根据美国hCG鉴定服务中心的经验，在年龄大于40岁的妇女中，血hCG水平在32IU/L以内可视为正常。

截至2005年，美国hCG鉴定服务中心共收集到170例持续性低水平hCG病人。其中71例（42%）为假阳性hCG，69例（41%）为静止期GTD，17例（10%）为垂体来源的hCG，13例（7.6%）为有活性的恶性肿瘤，包括绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤或非滋养细胞恶性肿瘤。

对于持续性低水平hCG升高诊断首先要排除假阳性及垂体来源的真性持续性低水平hCG升高，对于静止期滋养细胞疾病或无法解释的hCG升高者，大多数学者不主张对这些病人进行化疗或者子宫切除术等积极的治疗，但应严密随访（Palmieri C，2007）。随访过程中如出现hCG上升或出现病灶者应按妊娠滋养细胞肿瘤原则给予治疗。有研究表明，滋养细胞肿瘤即使延迟6个月再开始化疗也不影响预后，故适当的等待是安全的，从而减少过度治疗。

4.子宫切除术

只用于一些特定的条件下，使用得当对控制疾病并发症、处理耐药等方面均具有非常重要的地位。

（1）手术适用范围：

①子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血者；②无生育要求的低危无转移病人；③对局限于子宫的耐药病灶，可根据对生育的要求与否而行子宫全切除术或保留子宫的子宫病灶剔除术。

Pisal等曾对12例GTN病人因难以控制的阴道大出血或严重的腹腔内出血而进行了急诊子宫全切除术，成功地保住了病人生命，故手术为控制GTN大出血的主要治疗手段之一是不容置疑的。向阳等报道对无生育要求的低危无转移GTN病人采用化疗联合子宫切除的治疗方案，结果既缩短治疗时间、减少了化疗疗程数，还减少了复发的风险。而对于低危有转移的病人，切除子宫的意义尚有很大争议。Suzuka等认为对于转移性低危GTN病人，子宫切除无助于减少化疗药物总剂量。对于这部分病人，更多的学者倾向于给予多疗程化疗后，如发生耐药并且病灶局限于子宫，建议行子宫切除术。

（2）手术时机的选择：

对于低危无转移的GTN病人，手术可作为首选治疗，并在术中给予一次性的辅助性化疗。但Suzuka等认为，手术应选择在第一个化疗疗程结束后的2周内。术前少数几个疗程的化疗，可减少子宫充血情况及肿瘤的供血，既可以减少手术的风险，彻底清除病灶，也减少了手术时肿瘤细胞扩散的可能。对于复发及耐药的病人，如手术指征明确，需及时手术治疗。

（3）手术方式：

对于GTN的手术方式的选择，首选为全子宫切除。年轻病人可予保留双侧卵巢。对于年轻有生育要求的局限性的子宫耐药病灶，可考虑行子宫病灶切除术。

（4）术中注意点：

GTN病人子宫血管明显增加，子宫动脉直径可达1cm以上，子宫静脉丛明显扩张，特别是当肿瘤累及宫旁时，止血困难，甚至可能发生严重大出血。在这种情况下，最好将阔韧带打开，暴露出输尿管，并将输尿管分离到髂总动脉分叉水平，在髂内动脉周围放置有弹性的血管吊带，当出现严重出血时暂时结扎髂内动脉，并将髂内动脉分离到子宫动脉起始处，必要时结扎子宫动脉或髂内动脉，对子宫静脉可以用血管夹进行结扎。另外，尽量避免挤压子宫，以减少滋养细胞肿瘤组织栓塞的可能。对于大出血血流动力学不稳定的病人，最好由有经验的医师进行手术。

5.多脏器转移及危重病例的处理

（1）广泛肺转移致呼吸衰竭：

GTN肺转移临床症状多样，广泛肺转移病人因换气和通气功能障碍可发生呼吸衰竭。①选择化疗方案：多数学者认为，可选用剂量强度适中的化疗方案，待肿瘤负荷明显下降、呼吸状况明显改善后再改用剂量强度较大的多药联合化疗方案，以尽量避免加重呼吸衰竭；②呼吸支持：对出现低氧血症或呼吸衰竭的病人，及时正确地应用呼吸支持是治疗成败的关键，包括鼻导管间断给氧、面罩持续高流量给氧以及呼吸机正压给氧；③预防、处理肺部感染：广泛肺转移若伴有呼吸功能障碍，加上化疗导致肺部肿瘤出血坏死加重，极易合并肺部感染。感染不仅常见，而且往往致命，一旦化疗中发生感染，应早期诊断并合理使用抗生素。

（2）脑转移：

GTN合并脑转移并不罕见，文献报告其发生率为3%~28%，由于滋养细胞的亲血管特点，脑转移病人常发生颅内出血、硬膜下出血，甚至脑疝，并常以此为首发症状，也是病人主要死亡原因之一。治疗方法如下：

1）对症支持治疗：

主要在控制症状，延长病人生命，使化学药物有机会发挥充分作用。治疗包括以下几方面：降颅压，减轻症状。可以每4~6小时给甘露醇1次（20%甘露醇250ml静脉快速点滴，半小时滴完），持续2~3天；使用镇静止痛剂以控制反复抽搐和剧烈头痛等症状；控制液体摄入量，以免液体过多，增加颅压，每日液体量宜限制在2500ml之内并忌用含钠的药物；防止并发症如咬伤舌头、跌伤、吸入性肺炎及褥疮等，急性期应有专人护理。

2）全身化疗：

一般采用静脉联合化疗，由于脑转移绝大部分继发于肺转移，也常合并肝、脾等其他脏器转移。为此，在治疗脑转移的同时，必须兼顾治疗其他转移。只有肺和其他转移也同时被控制，则脑转移治疗效果才能令人满意。

3）鞘内给药：

一般用MTX。为防止颅压过高，防止腰穿时发生脑疝，穿刺时需注意以下几点：穿刺前给甘露醇等脱水剂以降低颅压；穿刺时宜用细针，并要求一次成功，以免针眼过大或多次穿孔、术后脑积液外渗引起脑疝；穿刺时不宜抽取过多脑脊液作常规检查，以免引起脑疝。

4）开颅手术：

是挽救濒临脑疝形成病人生命的最后手段，通过开颅减压及肿瘤切除，可避免脑疝形成，从而为脑转移病人通过化疗达到治愈赢得了时间。对于孤立的耐药而持续存在的脑转移病灶可通过手术切除。

5）全脑放疗：

目前国外比较推荐在全身化疗的同时给予全脑放疗。全脑放疗有止血和杀瘤细胞双重作用，可预防急性颅内出血和早期死亡。最近有报道采用EMA-CO全身化疗联合2200cGy全脑放疗治疗21例脑转移病人，其脑转移病灶五年控制率高达91%。

6.后续生育问题

对于GTN病人，由于大多数病人年轻尚未生育，因此，都期望后续有正常的妊娠结局。综合9个研究中心的研究结果，GTN化疗后共有2657次妊娠，其中2038例足月顺产（76.7%），71例早产（5.3%），34例（1.3%）死产，378例（14.2%）自然流产。死产的几率比普通人群似乎有所增加。Woolas等学者报告，化疗方案不论是MTX单药或联合化疗，与妊娠率及妊娠结局无相关性。在GTN随访中，如病人尚未完成规定的随访时间即意外妊娠，血清hCG再次出现升高，需行超声检查来鉴别妊娠或疾病复发。Matsui等报道，在GTN停止化疗后6个月内妊娠，发生畸形、自然流产及死产以及重复性葡萄胎的风险增加。而停药后1年以上妊娠者其不良妊娠结局跟普通人群相似。因此，建议对有生育要求的GTN病人在化疗结束后避孕1年方可妊娠。