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已收藏英文名称 ：peptic ulcer
消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、小肠、胃肠吻合术后吻合口，以及异位的胃黏膜，如位于肠道的Meckel憩室。溃疡直径通常大于0.5cm，引起的黏膜缺损较深，穿透黏膜肌层，区别于黏膜糜烂。胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）是最常见的消化性溃疡。
病因尚未完全阐明，Hp感染和使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）或阿司匹林是消化性溃疡的主要危险因素。然而，仅少数感染Hp或服用NSAIDs或阿司匹林的人罹患消化性溃疡，提示个体和Hp细菌毒力、药物毒性及遗传易感性间相互作用决定黏膜损伤结局。
消化性溃疡者的Hp感染率很高，约70%的GU患者及95%的DU患者感染Hp，常伴有胃和十二指肠炎症。有前瞻性研究报道，Hp感染者的溃疡发生率为13%～20%，显著高于不伴有Hp感染者。用抑酸治疗愈合的溃疡，停药1年后的复发率为50%～70%，根除Hp后溃疡复发率降低达5%以下，减少溃疡的并发症。根除Hp后，不再行抑酸治疗，4周时溃疡愈合率与常规抑酸治疗相当。说明根除Hp可有效促进溃疡愈合并缩短溃疡愈合的时间。
近年来，阿司匹林和NSAIDs在临床的应用越来越广泛，服用者约有半数可出现胃十二指肠黏膜浅表性损伤，如糜烂、出血等，易诱发消化性溃疡，并妨碍溃疡的愈合，溃疡者伴发严重并发症的危险性增加4～6倍，老年人病死率高达25%左右。
药物（如氯化钾、磷酸盐、糖皮质激素、抗肿瘤药物等）也能诱发消化性溃疡，特别是抗血小板药物（如噻吩吡啶类药物氯吡格雷等）能增加消化道出血的风险。
不良生活习惯如吸烟者比不吸烟者更容易出现溃疡，吸烟可能会降低溃疡愈合速度，增加溃疡并发症风险（如穿孔）。应激、长期情绪紧张者也易引起消化不良症状，诱发消化性溃疡。
与溃疡相关的其他常见病因有：应激性溃疡，Cameron溃疡（位于食管裂孔疝溃疡），吻合口溃疡，Dieulafoy溃疡，克罗恩病，肠系膜血管闭塞。罕见病因：①微生物感染：海尔曼螺杆菌，梅毒螺旋体，分枝杆菌，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒1型，EB病毒；②胃炎综合征：嗜酸性粒细胞性胃炎，淋巴细胞性胃炎；③高酸综合征（hyperacidity syndrome）：佐林格-埃利森综合征（Zollinger-Ellison syndrome，ZES），胃窦 G 细胞功能亢进，胃窦潴留（retained gastric antrum），系统性肥大细胞增多症，慢性嗜碱性粒细胞白血病；④缺血：真红细胞增多症；⑤系统性炎症：血管炎，胃淀粉样变；⑥放疗/化疗后。
消化性溃疡是一种常见病，一般人群消化性溃疡的终生患病率估计为5%~10%，年发病率为0.1%~0.3%，男性的发病率高于女性，DU比GU多见，GU的发病高峰年龄比DU者晚，多发于中老年。
过去的20~30年，消化性溃疡的发病率、住院率和死亡率有明显下降趋势，与根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）和强力抗酸药物的使用密切相关。然而，由于Hp耐药性的增加和抗凝药物在老年人群中的广泛使用，消化性溃疡的诊断和治疗又面临了巨大挑战。
一种或多种有害因素对黏膜的破坏超过黏膜抵御损伤和自身修复的能力所引起的综合结果。1910年，Schwartz提出“无酸无溃疡”的概念是消化性溃疡病因认识的起点。1983年，Marshall和Warren从人体胃黏膜活检标本中找到Hp，进一步提示胃黏膜防御功能与消化性溃疡的发病密切相关。
（一）胃酸与胃蛋白酶
胃酸与胃蛋白酶的自身消化是消化性溃疡的原因之一。盐酸是胃液的主要成分，胃蛋白酶的激活依赖胃酸的分泌。胃酸分泌受神经、体液调节，当组胺（histamine）、乙酰胆碱（acetylcholine）和胃泌素（gastrin）与壁细胞膜上的组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体结合后，激活胞内第二信使，致H+-K+-ATP酶（即质子泵）活化，促进胃酸分泌。胃黏膜内分泌细胞（D细胞）分泌生长抑素降低肠嗜铬样细胞（enterochromaffin-like cell，ECL）释放组胺和 G细胞释放胃泌素，反馈抑制胃酸分泌。
（二）幽门螺杆菌
Hp分泌尿素酶水解尿素产氨，有利于Hp定植于胃黏膜屏障下；Hp表达黏附素促进细菌与胃上皮的附着；细菌基因组致病岛编码的致病因子CagA、PicB和细菌代谢物过氧化酶、磷脂酶、蛋白酶、脂多糖等引起炎症细胞激活浸润，损伤胃黏膜；亦可诱发自身免疫反应，加重胃炎的形成，降低黏蛋白分泌，影响细胞能量代谢，造成细胞变性凋亡，损害胃黏膜的防御和修复功能，促进胃溃疡形成。同时，Hp感染致胃窦性胃炎，尿素酶创造的局部碱性环境，造成高胃泌素血症和生长抑素分泌紊乱，反馈抑制作用减弱，持续酸性环境和十二指肠球部胃化生有利于Hp定植于十二指肠球部，引发十二指肠溃疡。
（三）非甾体抗炎药
NSAIDs弱酸脂溶性药物，使细胞酸化，增加细胞膜通透性，利于氢离子反弥散，破坏黏液-碳酸氢盐屏障的稳定性。此外，NSAIDs进入血液循环后，抑制COX-1活性，减少对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成，引起胃黏膜血供减少，影响胃黏膜的修复和重建，导致黏膜糜烂、溃疡形成。NSAIDs制剂的改变仍能通过系统反应损伤诱发溃疡。
（四）吸烟
吸烟者的烟草导致的十二指肠持续酸化及幽门括约肌功能障碍、胆汁反流，与破坏胃黏膜屏障有关，增加了Hp感染的风险。DU患者的一级亲属溃疡患病率升高3倍，研究发现O型血者细胞表面的黏附受体有利于Hp的定植，另外遗传易感性促进个体易于发展成消化性溃疡。
（五）应激
急性和慢性应激状况时，神经内分泌紊乱促使细胞因子释放、胃肠动力降低、胃黏蛋白分泌降低、氧化应激，从而导致胃保护屏障的受损。
（一）无症状型溃疡
约15%~30%消化性溃疡者无明显症状，常因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。NSAIDs溃疡占无症状性溃疡的30%~40%。
（二）老年人消化性溃疡
GU多见，也可发生DU。统计资料表明，GU的发病率随年龄增加而增加。临床表现可不典型，多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。
（三）幽门管溃疡
幽门管位于胃远端，与十二指肠交接。与DU相似，幽门管溃疡常伴胃酸分泌过高，餐后可立即出现中上腹疼痛，程度较为剧烈而无节律性，抑酸疗效差。由于幽门管易痉挛和瘢痕形成，常引起梗阻而呕吐，或出现穿孔和出血。
（四）球后溃疡
一般指位于十二指肠乳头近端溃疡，约占消化性溃疡的5%。常为慢性。穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，常并发大量出血，内科治疗效果较差。
（五）复合性溃疡
胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是DU的发生在先，本病约占消化性溃疡的7%。
（六）难治性溃疡（refractory peptic ulcer）
诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗（DU 8周，GU 12周）后，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。可能为穿透性溃疡或特殊部位的溃疡，如球后和幽门管溃疡，应与其他疾病鉴别：如胃泌素瘤、系统性肥大细胞增生、克罗恩病、真红细胞增多症，消化道淀粉样变、淋巴瘤、血管炎、局部放疗后。
（七）应激性溃疡
指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒血症）等应激的情况下，在胃或十二指肠、食管产生的急性黏膜糜烂和溃疡。严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Curling溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡。可能发病机制为：①应激时出现胃酸分泌过多，黏液分泌不足，胃黏膜屏障受损，黏膜自身消化形成溃疡；②应激时交感神经兴奋，黏膜下层的动静脉短路开放，黏膜缺血；③败血症和烧伤可导致弥散性血管内凝血，引起胃黏膜内小血栓形成，导致黏膜损伤。主要表现是大出血，较难以控制。内镜检查时溃疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5~1.0cm，甚至更大，周围水肿不明显，没有纤维化，溃疡愈合后一般不留瘢痕。
（八）Dieulafoy溃疡
是引起上消化道出血的少见原因之一，病情凶险，病死率高。多发生于距贲门6cm以内的胃底贲门部。黏膜破溃较小，仅限于黏膜肌层的浅溃疡，但黏膜下有易破裂出血的管径较粗的小动脉，即恒径动脉。恒径动脉是一种发育异常的血管，易形成迂曲或瘤样扩张，一旦黏膜受损，可引起大出血。
（九）Meckel憩室溃疡
回肠末段先天性憩室内常含有异位组织，最多见是胃黏膜，其次是胰腺组织、十二指肠和空肠黏膜。异位组织分泌胃酸引起憩室和周围黏膜产生溃疡。Meckel憩室溃疡儿童多见，表现为大量出血或穿孔。死亡者多为老年人，因延误诊断所致。
活动期溃疡，由表面向深部依次分为4层：①第一层为急性炎性渗出物；②第二层被以中性粒细胞为主的非特异性细胞所浸润；③第三层为肉芽组织层，含有增生的毛细血管、炎症细胞和结缔组织的各种成分；④最底层为纤维样或瘢痕组织层。溃疡边缘黏膜有明显的炎症性变化，常伴有腺体肠化生。
（一）内镜检查
是确诊消化性溃疡的主要方法，了解溃疡部位、大小，并行病理检查。对不典型的或难以愈合的溃疡，要分析其原因，必要时做进一步相关检查，如放大内镜、超声内镜等以明确诊断。
内镜下将溃疡分为三期：活动期（A期），圆形或椭圆形，覆厚黄或白色苔，边缘光滑，充血水肿，呈红晕环绕；愈合期（H期），溃疡变浅缩小，表面薄白苔，周围充血水肿消退后可出现皱襞集中；瘢痕期（S期），底部白苔消失，溃疡被红色上皮覆盖，渐变为白色上皮，纠集的皱襞消失。消化性出血性溃疡内镜下一般采用Forrest分级方法初步评估溃疡的再出血风险：Ⅰa级，喷射性出血；Ⅰb级，活动性渗血；Ⅱa级，溃疡见裸露血管；Ⅱb级，溃疡附着血凝块；Ⅱc级，溃疡有黑色基底；Ⅲ级，溃疡基底洁净。对高危征象者（Ⅰa级、Ⅰb级、Ⅱa级）再出血率高达25%~35%，建议行内镜下止血治疗。
（二）X线钡餐检查
钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象，但需与恶性溃疡的龛影相鉴别。局部组织痉挛、激惹和变形等征象为溃疡间接表现，特异性相对有限。
（三）Hp的检测
对Hp的诊断已成为消化性溃疡常规检测项目。
一般采取综合性治疗措施。治疗目的在于缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。
（一）一般治疗
避免生活过度紧张劳累，溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。戒烟酒，避免食用咖啡、浓茶等刺激性食物。对伴有焦虑、失眠等症状者，可短期予镇静药。可诱发溃疡病的药物在使用时应慎重。
（二）常用的治疗药物
1.降低胃酸的药物
（1）碱性制酸药：中和胃酸，缓解疼痛，促进溃疡愈合。
（2）H2受体拮抗剂（H2RA）：选择性竞争结合H2受体，降低胃酸分泌，促进溃疡愈合，如西咪替丁（cimetidine）。
（3）质子泵抑制剂（PPI）：在酸性环境被激活，对H+-K+-ATP酶产生不可逆的抑制作用，阻断酸分泌的最后步骤。待新的ATP酶合成后，酸分泌才恢复。长期应用PPI者血清胃泌素可以中度升高（达正常的2～3倍），但临床上尚无肿瘤报道。另外，可引起上腹饱胀、腹痛、便秘、恶心等消化不良表现，或诱发胃肠道菌群过度繁殖。
2.胃黏膜保护药
在酸性环境下与溃疡面的黏蛋白结合，覆盖于胃黏膜上发挥治疗作用，促进胃上皮细胞分泌黏液，抑制胃蛋白酶活性，促进前列腺素的分泌，常见有铋剂、硫糖铝等。铋剂能干扰Hp的代谢，用于根除Hp的联合治疗，但不宜长期使用，以免引起脑病。
3.胃肠动力药
部分患者出现恶心、呕吐和腹胀等症状，可予胃肠动力药。
（三）药物治疗的选择
1.治疗Hp感染
对于消化性溃疡Hp阳性者，应进行Hp感染的治疗，这一点已在国际上得到共识。越来越多的证据表明，部分消化性溃疡者在根除Hp后，在无抑酸治疗的情况下能防止溃疡复发。
2.抑制胃酸治疗
首选PPI，次选H2RA。PPI可使胃内pH>3的时间长达15～17小时，H2RA则可使胃内pH>3的时间长达8～12小时。碱性制酸药仅作为止痛的辅助用药。
Hp相关性溃疡在根除Hp后，可促使小溃疡直接愈合，对溃疡面积较大、有并发症者（如出血，或症状未缓解者），抗Hp感染后仍应继续抗酸治疗2～4周（DU）或4～6周（GU）；非Hp相关性溃疡（如NSAIDs溃疡），则采取常规抑酸治疗，DU疗程4～6周，GU为8周。
3.NSAIDs溃疡的预防
活动性溃疡者尽可能停用或减少NSAIDs的使用。若需要长期服用NSAIDs，推荐应用高剂量PPI来预防溃疡及其并发症的发生。溃疡相关危险因素：既往消化性溃疡史，年龄（>60岁），应用抗凝剂，肾上腺皮质激素，NSAIDs的种类、剂量及慢性疾病特别是心血管疾病等。对于高风险者（合并消化性溃疡，2项以上的危险因素），建议停用NSAIDs，若不能停用者，推荐选择COX-2抑制剂。
Hp感染是NSAIDs溃疡的独立致病因素。准备长期服用NSAIDs者，建议根除Hp治疗。
心血管疾病者常选择服用阿司匹林和抗血小板药物（如氯吡格雷），这可增加溃疡性消化道出血的风险。虽然氯吡格雷与溃疡无直接关系，但其抗血管生长作用会延缓溃疡的修复，因此建议消化道出血者若使用抗血小板药物均应预防性应用PPI。另外，由于奥美拉唑和氯吡格雷的药物代谢均通过CYP2C19，选用药物时应避免有争议的PPI。
4.预防应激性溃疡
推荐在原发病后以标准剂量PPI静脉输注，每12小时1次，至少连续3天，待病情稳定或已进食后改为口服药或逐渐停药。在积极干预下，胃肠道出血的发生率已从20%～30%降至5%以下。
5.溃疡复发的预防治疗
根除Hp感染后，溃疡的复发率明显降低。由于Hp阴性、非NSAIDs相关性溃疡的病因尚不明确，其复发率相对风险高，有条件者推荐每天进行PPI治疗。根除Hp感染后溃疡仍复发者、Hp相关性溃疡而Hp感染未能根除者、长期服用NSAIDs者、高龄或伴有并发症不能耐受者，以及伴有严重疾病者均需使用抑酸药维持治疗。
（四）并发症治疗
1.大量出血
①有休克者，需维持生命体征稳定。②使用局部止血药：用冰水或在冰盐水中加入去甲肾上腺素反复灌洗胃腔，也可口服。③全身用药，抑制胃酸分泌。如奥美拉唑40mg，每12小时静脉滴注或推注，必要时可增加剂量至80mg或8mg/h静脉泵入，维持使用。PPI的止血效果显著优于H2RA。生长抑素直接抑制胃酸和胃泌素的分泌，促进前列腺素的合成，减少胃黏膜血流量。④内镜下止血是快速而有效的手段。
2.急性穿孔
禁食并放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔内继发感染。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在6~12小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须行外科手术。
3.输出道梗阻
功能性或器质性梗阻的治疗方法基本相同，包括：①静脉输液，纠正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒；补充能量。②放置胃管，以解除胃潴留。③口服或注射H2RA 和 PPI。
（五）外科治疗
适应证有：①急性溃疡穿孔；②穿透性溃疡；③大量或反复出血，内科治疗无效者；④器质性幽门梗阻；⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者；⑥顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡多属此类。
