英文名称 ：diffuse alveolar hemorrhage

弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）是以咯血、缺铁性贫血、胸部影像学显示弥漫性肺泡浸润或实变、低氧性呼吸衰竭为特征的一组疾病。临床表现相似，病因和发病机制迥异，故称为弥漫性肺泡出血综合征（diffuse alveolar hemorrhage syndrome，DAHS）。根据组织学改变，DAHS病因分为两种，即肺泡毛细血管炎性和非炎性间质性病变（表1）。

表1 弥漫性肺泡出血病因

（一）伴随肺毛细血管炎弥漫性肺泡出血

1.韦格纳肉芽肿病

弥漫性肺泡出血可和其他表现并存或者为首要表现。可以在首次出现弥漫性肺泡出血和/或毛细血管炎后数月或数年才有典型的组织学改变和临床表现。

2.显微镜下多血管炎（MPA）

简称微多血管炎。弥漫性肺泡出血常较严重，可危及生命，是DAH常见的病因。微多血管炎没有中血管的累及，血清p-ANCA阳性高度提示此病。

3.结缔组织疾病

类风湿关节炎、硬皮病、混合性结缔组织疾病通常存在弥散性肺泡出血和肾小球肾炎。多发性肌炎、类风湿关节炎、混合性结缔组织疾病也可仅表现为局限在肺的肺血管炎和DAH。在多发性肌炎，DAH可为首要表现。在类风湿关节炎和混合性结缔组织疾病中，DAH可在此病首发症状的2~20年后出现，而系统性血管炎包括肾小球肾炎不常见。在结缔组织疾病中，合并有肺血管炎或不伴有肺血管炎的DAH最常见于系统性红斑狼疮。

4.肾小球肾炎和肺泡出血

系统性血管炎在肾脏一般都表现为局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，病理上分为三种：①免疫复合物型肾小球肾炎；②非免疫复合物肾小球肾炎；③Goodpasture综合征。免疫复合物相关肾小球肾炎很少伴随毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。肾脏中有免疫复合物沉积，但肺中未发现。非免疫复合肾小球肾炎没有免疫产物，但有少量纤维原聚集。这些病例组织学和免疫学上与微多血管炎、韦格纳肉芽肿病相似，因此被认为是局限在肾脏的血管炎，超过50%发生伴随肺毛细血管炎的弥漫性肺泡出血，少部分无法和微多血管炎区分。血清中有p-ANCA阳性。由于临床上的主要症状局限在肺和肾脏，它很容易和Goodpasture综合征混淆。

5.孤立的肺血管炎

是指仅累及肺而未累及其他系统的小血管炎。它有两种形式——p-ANCA阳性的和p-ANCA阴性的，有些文献报道p-ANCA阴性的更多见，这些病例免疫荧光试验也是阴性的。引起DAH的孤立的肺血管炎需和特发性肺含铁血黄素沉着症、二尖瓣狭窄区别，所有不明原因DAH的患者均应行心超检查。

6.混合性冷球蛋白血症

是一种系统性血管炎，临床表现为紫癜、关节炎、肝炎、肾小球肾炎。可能是由乙型肝炎病毒或丙型肝炎肝病毒引起的一种免疫复合物导致的疾病。常见的肺内表现为肺泡壁的炎症和纤维化，皮肤血管炎临床表现为高出皮面的紫癜，组织学上可表现为皮肤血管周或组织外多核巨细胞浸润。

7.贝赫切特综合征

是口腔和生殖道溃疡、虹膜睫状体炎、血栓性静脉炎，以及包括皮肤血管炎、关节炎、脑膜脑炎等累及多系统的疾病，血清、肺及其他器官均可见免疫复合物。5%~10%病例可见累及肺，肺部典型病变表现为累及毛细血管、微小静脉、微小动脉的小血管炎。

（二）不伴随肺毛细血管炎的弥漫性肺泡出血

1.Goodpasture综合征

肺部常见的临床表现有咯血、咳嗽和呼吸困难。由缺铁性贫血和肾功能不全引起的乏力可以非常显著。患者常表现为镜下血尿、蛋白尿和血清肌酐升高，但肉眼血尿和高血压不常见。

2.特发性肺含铁血黄素沉着症

3.弥漫性肺泡损伤

是急性呼吸窘迫综合征潜在的组织病理改变，但它还有其他多种病因。在严重的病例，肺泡-毛细血管间隔损伤后，红细胞进入肺泡腔，导致咯血。肺间质充满了出血性肺泡液，组织水肿，Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死、脱落。在肺泡壁旁可发现由坏死细胞、蛋白和纤维组成的嗜酸性碎片样的透明膜。DAH的中性粒细胞浸润不如肺毛细血管炎显著。弥漫性肺泡损伤慢性期的特征性表现是胶原沉着，类似于间质性肺炎和机化性肺炎。若干种药物也能引起弥漫性肺泡损伤，病变严重者可伴发DAH。

4.淋巴管平滑肌瘤病（LAM）

该病肺泡出血常是局灶性的，广泛出血的DAH在本病中不常见。

病理表现为肺毛细血管炎、混合性肺出血和弥漫性肺泡损伤的三种不同组织学病变之一或同时存在。肺毛细血管炎是中性粒细胞浸润为主的间质炎症，纤维素样坏死，肺泡毛细血管基底膜完整性破坏，红细胞和中性粒细胞漏出至肺泡腔。肺泡内可见吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞。

DAHS是临床病理综合征，为少见病，但发病呈增高趋势，大部分病因与免疫相关。针对免疫相关原发病可应用糖皮质激素、细胞毒性药物、血浆置换单独或联合治疗。免疫吸附治疗对清除免疫活性物质更具有选择性和特异性，有望使肺泡出血迅速消失。静脉注射免疫球蛋白或丙种球蛋白可能有益。对低氧血症者应充分供氧，及早应用高流量吸氧、无创或有创机械通气，机械通气多采用呼气末正压（PEEP）模式以纠正缺氧。预防继发感染、保证营养、维持水和电解质平衡也十分重要。