英文名称 ：Hashimoto's thyroiditis

中文别名 ：慢性淋巴细胞性甲状腺炎

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis），由日本桥本策（Hashimoto Hakaru）于1912年首次报道，是自身免疫性甲状腺炎的一个主要经典类型；以淋巴细胞浸润为其病理特征。HT是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，发病率约10%，好发年龄为30~50岁，男女比例1∶5~1∶10。

本病是以遗传与环境等多种因素的相互作用为基础的器官特异性自身免疫异常而引起的，其发病机制仍未完全明了。

1.遗传与其他因素

本病具有一定的家族聚集现象，约50%的本病患者具有家族史；同卵双生子中，HT发生的比例远比异卵双生子的高，提示其发病机制与遗传易感基因密切相关。HT是一种多基因遗传疾病。易感基因可以分为甲状腺特异性（Tg、TSHR）和免疫调节相关性（FOXP3、CD25、CD40、CTLA-4、HLA）基因。在易感基因中，FOXP3和 CD25起着关键作用，而CD40、CTLA-4和HLA基因是T淋巴细胞关键激活和抗原呈递基因。这些免疫调节基因的多态性对Graves病、桥本甲状腺炎和其他自身免疫性疾病的易感性有显著影响。

环境因素也是HT发病的一个重要原因。富碘地区HT的发病率明显高于缺碘地区，对缺碘地区补碘后HT的发病率也明显上升。我国自1996年开始实行加碘盐全面供应后也有同样情况出现。核辐射可能也是HT的一个致病因素。乌克兰、日本等国一些核泄漏事故后，受到核辐射的儿童中HT的发病率明显增加。此外，硒缺乏、感染、药物也是其中的重要环境因素。

2.免疫机制

基于上述各种原因及甲状腺特异的CD4⁺CD25⁺调节T淋巴细胞先天性量或质的异常，引起自身免疫耐受破绽，甲状腺内大量淋巴细胞浸润，并产生各种抗甲状腺自身抗体，包括抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、以及抗促甲状腺素受体抗体（TRAb）等。TPOAb是补体固定的抗体，对甲状腺细胞有直接的细胞毒性破坏作用，高滴度的TPOAb是亚临床甲状腺功能减退症进展为甲状腺功能减退症的预测因子。TgAb则通过免疫复合物沉淀对甲状腺滤泡细胞产生毒性作用。而抗促甲状腺受体刺激阻断抗体（TsBAb）可以阻断TSH与其受体结合，引起甲状腺功能低下。

细胞免疫也参与HT的自身免疫反应，甲状腺组织内浸润的T淋巴细胞以Th1细胞为主。被激活的Th1细胞产生γ干扰素（IFN-γ），刺激甲状腺滤泡细胞分泌白介素IL-1ß，诱导HT的滤泡细胞Fas表达，Fas与Th1细胞的Fas配体（FasL）相互作用引起的甲状腺细胞凋亡，是导致甲状腺组织破坏的重要通路。此外，IFN-γ、TNF-α等还诱导甲状腺滤泡细胞表达TNF相关性凋亡诱导配体（RAIL），引起细胞凋亡，是导致甲状腺组织破坏的另一通路。

本病与Graves病同为器官特异自身免疫性甲状腺疾病。在同一患者中Graves病常可出现在桥本甲状腺炎之前或之后；Graves病患者停用抗甲状腺药物后可出现甲状腺功能减退症等，均显示两病关系密切。此外，HT患者常并发其他自身免疫性疾病，如1型糖尿病、艾迪森病、类风湿关节炎、恶性贫血、系统性红斑狼疮等。

甲状腺腺体表面苍白，切面均匀呈分叶状，无坏死。甲状腺整个或局部腺体内、间质内可出现弥漫性淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，并形成生发中心淋巴滤泡；纤维增生；滤泡细胞萎缩或增生；细胞质呈嗜酸性变性。

HT患者中90%TPOAb、20%~50%的TgAb的血清滴度升高。在诊断HT时，TgAb的正确率比TPOAb更高。10%~20%的TsBAb阳性。处于亚临床甲状腺功能减退症时，TSH水平轻微升高、而T₃、T₄水平正常。显性甲状腺功能减退症时T₃、T₄水平降低，TSH水平明显升高。

超声显示甲状腺内部回声减弱，欠均匀，呈弥漫性改变。细针细胞穿刺活检的细胞涂片示成堆淋巴细胞，甲状腺滤泡细胞出现Hürth细胞样变化。

甲状腺扫描显示核素分布不均匀，缺乏特异性。摄碘率在甲状腺功能低下及萎缩性甲状腺炎的患者中减低。部分患者因甲状腺分泌无活性的碘化物，可引起摄碘率增高。

多数HT患者的甲状腺功能正常、甲状腺肿较轻微，无须治疗。对于甲状腺功能减退者应予以甲状腺素激素替代治疗，可给予左甲状腺素钠片（LT₄）或干甲状腺素片。高龄、伴有心血管疾病者应从小剂量（12.5~25μg/d）开始治疗。亚临床甲状腺功能减退症患者中TSH值>10IU/L时，80%将发展成显性甲状腺功能减退症，应予以替代治疗。对于TPOAb阳性并伴TSH值>2.5IU/L的孕妇可予以小剂量LT₄替代治疗。

对于甲状腺肿大者，可以短期（6个月）使用甲状腺素激素制剂予以抑制TSH，缩小甲状腺肿。部分患者在使用抑制治疗6个月后，甲状腺肿可缩小30%。但因甲状腺素激素制剂的副作用、疗效的不确定性，一般不常规或长期使用。少数压迫气管及周围器官的巨大甲状腺肿，以及个别患者出现甲状腺肿伴持续性疼痛时，使用药物治疗无效，可行手术治疗。

硒制剂在桥本甲状腺炎治疗中的作用目前尚无明确定论，有研究认为在缺硒地区给予患者硒制剂可降低TPO抗体和Tg抗体的滴度，但是并没有获得补充硒制剂可改善桥本甲状腺炎影响甲状腺功能的证据，而且关于如何定义硒缺乏也尚有争议，所以并不推荐给桥本甲状腺炎患者硒制剂治疗。