英文名称 ：rabbit fever,tularemia

中文别名 ：土拉菌病

兔热病（rabbit fever，tularemia）是土拉弗朗西斯菌（Francisella tularensis）所致的急性传染病，又称为土拉菌病。其临床表现因不同疾病类型而异，主要有发热、皮肤溃疡、局部淋巴结肿大、呼吸道症状、眼结膜充血和溃疡及毒血症等。兔热病是流行于多种野生动物中的自然疫源性疾病，在世界上分布广泛，涉及欧洲大部、亚洲和北美洲，已确定有自然疫源地和发现病例的地区都限于北半球，我国西藏、青海、内蒙古、黑龙江、山东等地均证明有本病存在。

病原为土拉弗朗西斯菌（又称为土拉杆菌），为一多形微小的革兰阴性球杆菌，无芽胞和鞭毛，在组织内可形成荚膜。该菌在一般培养基上不易生长。与布鲁氏菌相似，本菌对热和普通化学消毒剂均很敏感，耐低温，在4℃水和潮湿土壤中能保存活力及毒性4个月以上。该菌具有内毒素，对一般实验动物均具有致病性，根据对家兔的毒力和分解甘油的性能，可分为美洲变种（A型）和欧亚变种（B型）。国内各地所获菌株均属欧亚变种。

本菌有三种抗原：①多糖抗原，可使恢复期患者发生速发型变态反应；②细胞壁及胞膜抗原，有免疫性和内毒素作用；③蛋白抗原可产生迟发型变态反应。

（一）传染源

本病是一种自然疫源性疾病，自然界带菌的动物约百余种，但主要是野兔，其次是鼠类和羊，人不是传染源。

（二）传播途径

①直接接触。狩猎野兔、剥皮割肉，或接触病死动物的血、肉、排泄物而受染，病菌通过皮肤、黏膜、结膜侵入人体。②人被吸血昆虫叮咬，或昆虫压碎后体液沾染皮肤及黏膜而受染。作为媒介的吸血昆虫有蜱、蚊、蚋、斑虻、家蝇等。③吃了未煮熟的含菌兔肉或为鼠粪污染的食物和饮水而受染。④病鼠的排泄物使草垛带菌，农民打谷、簸扬、运送干草引起尘土飞扬，病菌随尘土经由呼吸道吸入或自眼结膜及皮肤创口侵入。⑤实验室暴露后感染。本病尚未见人传染人的报道。

（三）易感人群

男性成人的发病率较高（约占总数的2/3）。猎民、屠宰工人、肉类皮毛加工厂工人、农民、牧民、实验室工作人员等因接触机会较多，故发病率也高。一次得病有持久的免疫力，偶见再感染者。流行区的隐性感染者较多，感染率平均为10%。

土拉杆菌的感染性极强，低水平感染即可引起疾病。病原菌自皮肤破损处侵入人体后，于2～5天内（1～10天）局部形成红斑或丘疹、皮损日渐扩大并形成溃疡，细菌经淋巴管侵入附近淋巴结，引起淋巴结炎。土拉杆菌属细胞内生长菌，细菌被吞噬细胞吞噬后，不一定被杀灭，且可从淋巴结中逸出，进入血液循环引起菌血症，侵入肝、脾、深部淋巴结、骨髓等单核吞噬细胞系统。

肝、脾与淋巴结出现结核样肉芽肿，具一定特征性。肉芽肿无出血灶，可与鼠疫相鉴别。

病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡内的巨噬细胞所吞噬，若在肺泡内不被清除，则病原菌可在其内繁殖，周围有炎症反应，伴肺泡壁坏死，纵隔淋巴结常肿大。肉眼可见散在的斑片状支气管肺炎，某些可相互融合。肺内结核样肉芽肿的形成较其他部位为少。

人体针对土拉杆菌的免疫主要是细胞免疫，在感染后2～4周形成。近来认为中性粒细胞在对抗该菌感染中具有重要作用，该细胞能阻碍土拉杆菌在细胞内生长。

（一）血常规

白细胞计数多数正常，偶可升高。

（二）病原检查

取局部病灶分泌液、淋巴结穿刺液、脓性分泌物、血液等接种于特殊培养基上，可分离出致病菌，但是血培养的阳性率较低。上述标本也可接种于豚鼠等的腹腔内，动物于5～10天内死亡，从内脏可分离出病原菌。

（三）免疫学试验

凝集试验应用最为广泛，多采用试管法。凝集素出现于病程第11天以后，第4～5周效价最高，可达1∶1280以上，以后渐降，滴度维持在1∶20～1∶80，于数年内消失。效价≥1∶160时提示近期感染，急性期和恢复期双份血清的抗体滴度升高4倍有诊断意义。接种菌苗后凝集效价也见升高。另可采用ELISA、皮内试验及荧光抗体试验等。急性感染阶段血清学检测常为阴性。近年来采用蛋白组芯片技术研发新型诊断抗原，可提高诊断的敏感性和特异性。

（四）分子生物学试验

1.利用16S核糖体探针与土拉杆菌RNA杂交，以快速鉴定。

2.实时聚合酶链反应（PCR）检测土拉杆菌ISFtu2或tul4基因，有利于早期诊断。

（一）一般疗法和对症疗法

饮食应含足量热量和适量蛋白质。局部溃疡无须特殊处理，肿大淋巴结若无脓肿形成，不可切开引流，宜用饱和硫酸镁溶液作局部湿敷。对于兔热病累及颈部的慢性难治性脓肿，采用手术切除的办法则有助于疾病的康复。本病无人传染人的报道，因此，患者并不强调隔离。

（二）病原治疗

土拉杆菌对氨基糖苷类、四环素类、氯霉素等均很敏感。首选链霉素和庆大霉素，多西环素和环丙沙星也有效，疗程通常10～21天。链霉素的剂量为每日1g，分2次肌注，疗程10天。病情于给药后24小时内即有显著改善，48小时内可退热，很少复发。复发再治仍有效。多西环素成人每次100mg，每日2次口服，疗程10～21天。环丙沙星疗程为14～21天。

四环素的成人剂量为每天2g，分3～4次口服，疗程10～14天。氯霉素的疗效亦佳，合并脑膜炎者更有应用指征，每日剂量为50mg/kg，成人为1.5～2g，以静脉给药为宜，疗程10～14天，但复发率高于链霉素，可达20%。β-内酰胺类抗生素对本病无效。

应强调个人防护，预防接种尤为重要。应用减毒活菌苗行皮上划痕，疫区居民应普遍接种，每5年复种1次，每次均为0.1ml，预防效果较好。也有采用口服减毒活疫苗及气溶胶吸入法者。

疫区居民应避免被蜱、蚊或蚋叮咬。剥野兔皮时应戴手套，兔肉必须充分煮熟。妥善保藏饮食，防止为鼠排泄物所污染，饮水须煮沸。实验室工作者须防止染菌器皿、培养物等沾污皮肤或黏膜。

应结合疫区具体情况开垦荒地、改进农业管理，以改变环境，从而减少啮齿类动物和媒介节肢动物的繁殖。

尽管不建议对患者进行隔离，但对其排泄物、脓液等仍应进行常规消毒。

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