英文名称 ：plague

鼠疫（plague）是鼠疫杆菌经鼠蚤传播的烈性传染病，系广泛流行于野生啮齿动物间的一种自然疫源性疾病。临床表现为发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向等。

鼠疫自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区。鼠疫在世界历史上曾有多次大流行，造成大量人员死亡。20世纪70年代出现过发病高峰，1974年全世界共发生2756例，其中越南就占1552例。90年代以来，患者平均分布在亚洲、非洲及美洲，1994年东西半球同时发生严重流行，其中以印度苏拉特邦的疫情最为严重，共发生693例，近年世界每年报告的病例在2000例以上。鼠疫是我国传染病防治法规定的甲类传染病，我国有12类鼠疫自然疫源地，分布于19个省区，不断有动物鼠疫流行，近十年人间鼠疫病例数逐年增多，鼠疫防治形势严峻。

鼠疫杆菌属肠杆菌科耶尔森菌属，为多形性，革兰阴性兼性需氧菌，有荚膜，无鞭毛，无芽胞，最适生长温度为28~30℃，最适pH为6.9~7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感，普通培养基上生长缓慢，需培养72小时以上。我国鼠疫杆菌共17型，均以地方命名，如祁连山型、北天山东段型等。

目前，世界报道鼠疫杆菌有19种抗原，其中F1、V/W等最重要。F1为荚膜抗原，属糖蛋白，特异性高，相应抗体有保护作用。V及W两种蛋白常同时存在，二者与侵袭力有关。

现已知鼠疫杆菌的毒力决定因子有6个，即F1、VW、Pgm、PsⅡ、Pur和Ca，主要的为前4个，F1（即F1抗原）和VW均有抗吞噬作用。鼠疫杆菌在含刚果红培养基上能产生暗棕色菌落，称之为Pgm⁺菌落，若白色菌落则为Pgm^-，前者对动物感染性强。PsⅡ是感染因子之一。此外，内毒素、扩散因子、毛细管渗透因子及核糖核酸酶等均与致病力有关。

（一）传染源

主要为鼠类和其他野生啮齿动物，其中以黄鼠属、旱獭属等尤为重要，借鼠蚤传播。鼠疫患者也可作为传染源。

（二）传播途径

人鼠疫流行前每先有鼠间鼠疫流行，一般先由野鼠传家鼠。家鼠死亡后鼠蚤另觅宿主。鼠蚤吮吸病鼠血液后，病原菌在蚤前胃大量繁殖形成菌栓并发生壅塞，受染蚤再附人体吸血时，血液进入胃后因胃内堵塞而反吐出来，胃内病菌乃经破损皮肤侵入人体。此外，含病菌的蚤粪可散播于皮肤上，蚤粪中的病菌偶可从皮肤创口进入而使人受染，此种“鼠-蚤-人”是人鼠疫（腺型）的主要传播方式。

腺鼠疫可并发败血症而导致肺鼠疫，患者痰中的鼠疫杆菌可借飞沫或气溶胶以“人-人”的方式传播，造成人鼠疫的大流行。此外，直接接触患者的痰、脓液，病兽的皮、血、肉，吸入染菌尘土、以口嚼蚤、进食未煮熟的野生啮齿动物等，也有感染患病的机会。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室事故，可通过吸入、锐器刺伤等途径感染鼠疫。

（三）易感者

人群对鼠疫普遍易感，预防接种使易感性降低，患病后有持久免疫力。流行季节与鼠类活动（黄鼠与旱獭能带菌冬眠）和鼠蚤繁殖有关，南方多始于春而终于夏，北方则多起于夏秋而延及冬季。肺鼠疫以冬季为多。

当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部无明显反应，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血坏死，即为“腺鼠疫”，周围组织亦水肿、出血。鼠疫菌可冲破局部的淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散，侵犯其他淋巴结。鼠疫菌及内毒素，也可经淋巴循环系统进入血液循环，引起败血症，出现严重中毒症状，包括严重的皮肤黏膜出血（故鼠疫曾被称为“黑死病”），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫。当人类吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺鼠疫，病理可见大叶实变及出血性坏死、脓肿，偶见细菌栓子所致的散在坏死结节，气管、支气管黏膜高度充血，管腔内充塞大量含菌的泡沫状血性、浆液性渗出液，其中含菌。

白细胞总数及中性粒细胞数增多，可出现红细胞、血红蛋白和血小板减少。可有蛋白尿及血尿，大便潜血可阳性，肠鼠疫的大便呈血样或黏液血样。肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期即可出现弥散性血管内凝血，表现为纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。脑膜炎型鼠疫可表现为脑脊液压力升高，外观混浊，白细胞常大于4000/ mm³，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲎（limalus）试验阳性。

肺鼠疫患者的X线片可因病程不同而呈现不同表现。早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。

病原学检查：取血（包括死者心血）、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液、死者及动物的脏器（包括骨髓）等鼠疫杆菌分离培养及鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。也可用聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因（cafl及pla基因）。病原检测应注意生物防护和安全。

血清学检查：包括检测F1抗原和抗体。F1抗原检测方法有：鼠疫反相间接血凝试验（RHIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、胶体金纸上色谱方法，检测抗原常有助于早期诊断。F1抗体检测方法有：鼠疫间接血凝试验（HIA）、ELISA、胶体金纸上色谱方法。

（一）隔离患者

患者应予以单间隔离，条件不允许的，可对同类型鼠疫病例进行同室隔离。病区内应做到无鼠、无蚤，患者须经仔细灭蚤、淋浴后方可收入。隔离到症状消失，每3日进行1次血液或局部分泌物培养，3次阴性方可出院；肺鼠疫者体温恢复正常，一般症状消失，血、痰及咽部分泌物连续3次以上鼠疫菌检验阴性（每隔3天做鼠疫菌检验1次）可出院。

（二）一般治疗和对症治疗

急性期应绝对卧床，给流质或半流质饮食及足量水分，并按需要静脉内补液。烦躁不安、局部淋巴结疼痛者，给予镇静、止痛药。呼吸困难者给氧，出现休克、DIC、心力衰竭者应作相应处理。对严重毒血症患者可短期应用肾上腺皮质激素，如100～300mg氢化可的松静滴，但必须与有效抗菌药物同用。

（三）局部处理

腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%~1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流，宜在应用足量抗菌药物24小时以上方可进行。眼鼠疫可用四环素、氯霉素眼药水滴眼。皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。

（四）抗菌治疗

鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血症型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。在应用SM治疗时，为了达到更好的预后，常联合喹诺酮、多西环素、β-内酰胺类或磺胺等药物。不能使用SM者可考虑选用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙星等。氨基糖苷类药物偶可导致赫氏样反应（Herxheimer type reaction）。近年来，耐药鼠疫杆菌已有报道，但极为罕见。

腺鼠疫：SM成人首次1g，以后0.5～0.75g，每4小时一次或每6小时一次肌注（2~4g/d）。病情好转逐渐减量。患者全身症状和局部症状消失，按常规用量继续用药3～5天。疗程一般为10～20天，SM总量一般不超过60g。

肺鼠疫和鼠疫败血症：SM成人首次2g，以后1g，每4小时一次或每6小时一次肌注（4~6g/d）。病情明显好转后逐渐减量。疗程一般为10~20天，SM总量一般不超过90g。减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复。儿童参考剂量为30mg/（kg·d），每12小时一次，并根据具体病情确定给药剂量。

其他型鼠疫可参考腺鼠疫治疗方法。有脑膜炎症状的患者，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/（kg·d），儿童（＞1岁）50mg/（kg·d），每6小时一次，静脉滴注，疗程10天，但应当注意氯霉素的骨髓毒性等不良反应。

目前尚无有效疫苗，目前世界范围致力于研究成分疫苗，首先受到重视的是F1抗原及V抗原。对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的，均应当进行鼠疫预防性治疗。可选用四环素、多西环素、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌内注射SM进行预防性治疗，疗程均为7天。有呼吸道症状或发热者，应接受医疗观察。

森林啮齿动物的鼠疫可传播至城市鼠类，构成长期威胁。预防取决于控制城市老鼠数量、处理其排泄物，监测野生动物及其捕食者也很重要。避免接触病兽及其尸体，并使用蚤类驱避剂。在流行地区，减少居住环境里啮齿动物的栖息地是重要的。在用药物毒杀家庭周围的啮齿动物之前，应先控制昆虫，以防动物身上的蚤类转而来叮咬人或家畜。