（一）肺炎球菌脑膜炎（pneumococcal meningitis）

肺炎链球菌脑膜炎呈散发，多见于冬春季，以2岁以下婴儿及老年为多，但成人亦不少见。本病常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，少数患者可继发于颅脑外伤、脑外科手术后、先天畸形，约20%病例无原发病灶可寻。

本病起病急，有高热、头痛、呕吐。约85%发生意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50%，皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。多次发作的复发性脑膜炎，绝大多数由肺炎链球菌引起，发作间期为数月或数年。

凡继肺炎、中耳炎、鼻窦炎及颅脑外伤后出现高热不退、神志改变、颅内高压及脑膜刺激征者，应考虑肺炎链球菌脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。本病的病死率高，远高于流脑。并可出现听力下降、脑积水、弥漫性脑水肿、蛛网膜下腔出血、脑血管疾病等急性或慢性并发症。凡高龄、意识障碍、抽搐频繁者，预后均差。

（二）流感杆菌脑膜炎

流感杆菌脑膜炎95%由b型流感嗜血杆菌引起，80%~90%病例发生在3个月至3岁，5岁以后由于体内抗体增高，很少发病。本病全年均可发生，但以秋冬季节最多。2/3病例在发病前有上呼吸道感染，1/3患者继发于支气管肺炎。

30%~50%的正常人鼻咽部带有本菌。本病患者常伴有菌血症，细菌通过血液循环达脑膜为最常见的侵入途径。患中耳炎或乳突炎者细菌可直接侵犯脑膜。炎症对脑神经有损害时可致失明、耳聋与面瘫。

起病较其他化脓性脑膜炎缓慢，病程初期可有呼吸道症状，经数日至1~2周后出现脑膜炎症状。临床表现和其他化脓性脑膜炎基本相同。并发症有硬膜下积液、脑积水、脑脓肿等，以硬膜下积液较为多见，占30%左右，多发生在1岁以内前囟未闭的婴儿。

（三）葡萄球菌性脑膜炎

由葡萄球菌引起的化脓性脑膜炎，发病率在各种化脓性脑膜炎中仅占1%~2%。较多见于新生儿，常于产后2周以后发病。糖尿病等免疫力低下患者亦易发生。主要由金黄色葡萄球菌引起，偶见为表皮葡萄球菌。脑脓肿穿破引起者，除葡萄球菌外，常有厌氧菌混合感染。各季节均有发病，但以7、8、9月份多见。

根据其发病原因可以分为两类，一类为血源性，主要由非中枢神经系统的葡萄球菌感染如败血症及心内膜炎，通过细菌栓子或感染性血栓经血流侵袭脑膜；另一类为外源性，主要由颅脑手术、头颅部创伤，或脑膜附近组织葡萄球菌感染直接扩散或脓肿破裂而发病。腰椎穿刺或腰椎麻醉时无菌操作不严，偶可引起本病。少数脑脊液鼻漏病例也可发生金黄色葡萄球菌脑膜炎。

病变以蛛网膜下腔为主，额叶、顶叶和颞叶部位较明显，脑脊液常较混浊，显微镜检查示大量炎症细胞浸润，血管周围亦然。出现脑脓肿的机会较多。

起病后发热伴持久而剧烈的头痛，颈项强直明显。病初常出现荨麻疹样、猩红热样皮疹或小脓疱，可有皮肤黏膜瘀点。脓疱性瘀点或紫癜，其中尤以小脓疱最具特征性，对诊断有助。病程中可出现硬膜下积液、积脓或脑积水，因颅底炎症粘连可致第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ脑神经损害。并发脑脓肿者，偶可发生肢体瘫痪。

金黄色葡萄球菌脑膜炎的病死率甚高，可达50%以上，而且近年来社区获得性的耐药金黄色葡萄球菌的感染率有所增加。

（四）革兰氏阴性杆菌脑膜炎

革兰氏阴性杆菌脑膜炎是由肠杆菌科的大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、不动杆菌属（以鲍曼不动杆菌为主）及假单胞菌属（以铜绿假单胞菌为主）等细菌引起的化脓性脑膜炎。新生儿及2岁以内小儿，脑膜炎的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，占60%~80%，其中以大肠埃希菌为最多见。成年人革兰氏阴性杆菌脑膜炎通常发生在有基础性疾病患者，如糖尿病、肝硬化，采用免疫抑制剂治疗，留置静脉导管、导尿管等，神经外科手术特别是开颅手术，脑外伤后的脑脊液鼻漏和耳漏患者等。耳源性革兰氏阴性杆菌脑膜炎小儿及年轻者可由化脓性中耳炎、急性乳突炎引起；而年长者多发生于慢性化脓性中耳炎急性发作，特别在胆脂瘤性中耳炎的基础上，由变形杆菌、大肠埃希菌和其他肠道革兰氏阴性杆菌引起。

肺炎克雷伯菌引起化脓性脑膜炎在革兰氏阴性菌脑膜炎中居第二位，多见于脑外伤或脑手术后，新生儿也可发生，预后甚差。起病隐匿，常有发热、头痛、颈项强直等脑膜炎症状和体征，可出现颅内高压症状。脑脊液涂片可发现含荚膜的革兰氏阴性杆菌，培养阳性可确立诊断。老年患者常合并有败血症，病死率高。铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，可引起脑膜炎或脑脓肿，常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术，以及腰椎穿刺术或脑室引流术后，亦可由耳、乳突、鼻窦感染扩散蔓延。粒细胞缺乏、严重烧伤则为铜绿假单胞菌败血症过程中迁徙至脑部的危险因素。最富有特征性的改变是脓性脑脊液呈绿色，有助于诊断，但确诊有赖于脑脊液细菌学检查。预后较差，病死率在60%以上。

（五）其他细菌引起的脑膜炎

其他细菌如单核细胞性李斯特菌、厌氧菌等引起的脑膜炎一般发生在特殊的人群中。

1.单核细胞性李斯特菌脑膜炎

多见于婴儿和老年人，也常伴发于免疫缺损的成人患者。临床表现与其他细菌性脑膜炎相似。一般起病急，90%病例的首发症状为发热，大多在39℃以上。有严重的头痛、眩晕、恶心、呕吐，脑膜刺激征明显，且常伴有意识障碍，如木僵、谵妄等，亦可发生抽搐。重症者可在24~48小时内昏迷。少数起病缓慢，病程较长而有反复。如病变累及脑实质则可有脑炎和脑脓肿的表现。个别发生脑干炎而呈复视、发声和吞咽困难、面神经瘫痪和偏瘫等。有基础疾病存在或全身抽搐和昏迷者，病死率高。脑脊液常规与其他细菌性脑膜炎相似。脑脊液涂片可发现小的革兰氏阳性杆菌。血和脑脊液培养阳性可确诊。

2.厌氧菌脑膜炎

原发病灶以慢性中耳炎和/或乳突炎为最多见，其次为外科手术（或椎板切除术），致病菌常为梭杆菌属、脆弱拟杆菌，厌氧球菌和梭状芽孢杆菌亦有所见。厌氧菌败血症可并发脑膜炎，但发生率不高。新生儿厌氧菌败血症和脑膜炎的发生率较高，致病菌常来自母亲产道，或出生时母亲有羊膜炎病史。病理变化除脑膜炎症外，急性坏死性血管炎较为常见，可有血栓形成。临床表现与一般化脓性脑膜炎无异，病情轻重不一。

3.巴斯德菌脑膜炎

在临床上十分少见，也有的患者与家养宠物有非创伤性接触后感染，主要是通过呼吸道气溶胶方式传播。巴斯德菌可引起婴幼儿严重脑膜炎。临床表现为发热、头痛、颈项强直、意识改变等，脑脊液呈典型的细菌性脑膜炎的改变。17%有神经系统的并发症，病死率高达25%，近年来神经系统的并发症和病死率趋向于下降。

4.乙型链球菌脑膜炎

主要为乙型溶血性链球菌A族。多见于新生儿和婴幼儿。临床表现与其他化脓性脑膜炎相似。

1.脑脊液检查

化脓性脑膜炎患者脑脊液压力明显增高，呈脓性，有时含块状物，细胞数明显增加，90%以上可>100×10⁶/L，以中性粒细胞为主；蛋白含量增加，蛋白往往>0.5g/L；糖及氯化物减少，糖往往<2.2mmol/L，脑脊液和外周血糖的比率<0.4，特别是链球菌引起的化脓性脑膜炎更为典型。外周血中白细胞总数明显增高，>10×10⁹/L者占94%，其中半数>20×10⁹/L，中性粒细胞大多在95%以上。晚期病例有蛋白、细胞分离现象，乃椎管阻塞所致，此时宜作小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。

2.微生物学检测

对于怀疑化脓性脑膜炎的患者，应当在使用抗菌药物之前尽早留取血培养。脑脊液涂片和培养阳性是诊断的主要依据。对于未用药者，肺炎链球菌脑膜炎的脑脊液涂片检查阳性率可达81%~93%，流感嗜血杆菌脑膜炎患者的涂片阳性率高者也可达80%。如发现身体其他部位有局限性化脓灶，脑脊液涂片又找到多量簇状排列的革兰氏阳性球菌，则葡萄球菌脑膜炎的诊断可基本成立。其他细菌性脑膜炎一般需要培养阳性后才能鉴别。

3.核酸检测

通过核酸检测的PCR方法可对细菌特异性的片段进行扩增来完成菌种鉴定。PCR方法的灵敏度高，且无论存活还是杀灭的病原体都可以检测到，因此特别适用于培养阴性或已应用抗生素治疗的患者。

4.微生物特异性的免疫检测

在诊断中枢神经系统感染中的作用有限。而对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等检测脑脊液中的细菌特异性抗原虽可协助诊断，但近年进展不大。脑脊液中的抗体滴度高于血清抗体滴度的5%则提示有鞘内抗体合成。

5.其他

头颅CT和MRI检测有助于发现颅内病灶、脑缺血和脑水肿等。对于化脓性脑膜炎患者，注射造影剂后常见脑膜的弥漫性强化。对于出现皮损的患者，可行皮肤活检以寻找病原体来明确诊断。

及时使用敏感的抗菌药物可大大降低中枢神经系统感染病死率。在开始应用抗菌药物前，应对患者的脑脊液、血液、皮肤瘀点作必要的细菌学检查。在病原未明前，选用广谱抗菌药物进行经验性治疗。原则上应用杀菌剂而非抑制性抗菌药物，并选用通过血脑屏障较好的抗菌药物，静脉给药。

（一）经验治疗社区获得的化脓性脑膜炎

原则上考虑最为常见的病原菌，如肺炎链球菌脑膜炎。经验性抗菌药物可以选用脑脊液浓度较高的第三代头孢菌素，如头孢曲松或者头孢噻肟。第四代头孢菌素如头孢吡肟由于其对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性较高也可选用。是否将万古霉素作为经验性一线治疗用药仍有些争议，建议常规经验性治疗3~5天后脑脊液生化和常规未见改变，临床症状亦未获缓解者，可考虑选用万古霉素。对于新生儿、老年患者或者免疫力低下患者（尤其是接受激素等免疫抑制剂治疗的患者）需考虑单核细胞性李斯特菌的感染，应予以使用大剂量的氨苄西林。若对青霉素过敏，也可予以美罗培南或复方磺胺甲𫫇唑。怀疑厌氧菌脑膜炎的患者需联合使用甲硝唑治疗。

医院获得性化脓性脑膜炎，特别是发生在颅脑外伤或脑外科手术后的感染，以金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌较多见。经验性抗菌药物可选用万古霉素联合第三/四代头孢菌素或美罗培南。

（二）针对性抗菌治疗的药物选择

明确病原菌和获得药敏结果后可以根据药敏予以针对性抗菌治疗（表1和表2）。一般采取静脉给药，应尽量避免鞘内给药。停药脑脊液中细胞数及各项生化指标需恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴。

表1 各型细菌性脑膜炎针对性抗菌治疗

续表

表2 各型细菌性脑膜炎抗菌治疗推荐剂量

注：SMZ-TMP指复方磺胺甲𫫇唑，即磺胺甲𫫇唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）。

在积极抗菌的前提下，地塞米松使用可以明显降低致死率及出现中枢神经系统后遗症的概率，已被推荐作为抗肺炎链球菌肺炎的辅助治疗药物。治疗期间应予适当支持治疗，颅内压明显增高者给脱水剂。

目前国内外已有多种菌苗上市，如23价肺炎球菌多糖疫苗，其中包括了>90%的致病肺炎球菌血清型的荚膜多糖，用于脾切除或免疫抑制的患者，但对2岁以下小儿的保护作用差，亦不能减少肺炎球菌中耳炎的发病率。新近研制的7价结合型肺炎球菌菌苗，包括7种最常见的耐青霉素肺炎球菌血清型，经试用对儿童有良好保护作用，不良反应少。用b型流感杆菌菌苗作预防注射，可产生荚膜多糖抗体，对易感婴幼儿有保护作用，当前许多国家已经将此疫苗纳入国家计划免疫。