英文名称 ：cholera

霍乱（cholera）是由于摄入霍乱弧菌（Vibrio cholerae）污染的食物或水引起的烈性肠道传染病，临床表现轻重不一，典型病例有剧烈吐泻、脱水、微循环衰竭、代谢性酸中毒和急性肾衰竭等，病情严重。治疗不及时常易死亡，属甲类传染病。

霍乱弧菌的两个生物型即古典生物型（classical biotype）及爱尔托生物型（EL Tor biotype）在形态和血清学方面几乎一样，两种弧菌感染者的临床表现和防治措施基本相同，现已无霍乱和副霍乱之分，均称为霍乱。

（一）形态、生长特点

霍乱弧菌革兰氏染色阴性，菌体短小弯曲呈逗点状，长1.5~2.0μm，宽0.3~0.4μm，有一根极端鞭毛，其长度为菌体的4~5倍。该菌运动活泼，在暗视野悬液中可见穿梭运动，粪便可用于直接涂片检查。

O1群/O139群霍乱弧菌繁殖迅速，在蛋白胨水中生长迅速，初期可显著超过大肠埃希菌，8小时可在培养液表面形成菌膜，在不同培养基上菌落形态略有差别，在营养琼脂或碱性琼脂上呈圆形、无色、透明、光滑、湿润、扁平或稍凸起，边缘整齐；在庆大霉素琼脂上呈无色半透明，中心有灰黑点；在TCBS琼脂（即硫代硫酸盐-柠檬酸盐-胆盐-蔗糖琼脂培养基）上呈黄色。

（二）分类

根据O抗原结构不同，分不同血清型，已报告200多种。然而，仅O1和O139血清型能够引起霍乱大范围流行。其他血清型产生毒素仅引起个案或脱水腹泻和脓毒症小流行，归类为非O1/O139群霍乱（扩展阅读10-10-8-1）。

扩展阅读10-10-8-1 霍乱弧菌分群

（三）生化反应

O1群/O139型霍乱弧菌均能发酵蔗糖和甘露糖，不发酵阿拉伯糖。大多数埃尔托生物型V-P试验阳性，而古典型霍乱弧菌除少数外，均阴性。溶血性方面，古典型霍乱弧菌无可溶性溶血素，埃尔托霍乱弧菌的流行株也无溶血素。O139型霍乱弧菌溶血能力弱。

（四）抵抗力

霍乱弧菌经干燥2小时或加热55℃ 10分钟即可死亡，煮沸立即死亡。霍乱弧菌接触1∶5 000~1∶10 000盐酸或硫酸，1∶2 000~1∶3 000升汞或1∶500 000高锰酸钾，数分钟即被杀灭，在0.1%含氯石灰中10分钟即死亡。霍乱弧菌在正常胃酸中能生存4分钟，在未经处理的粪便中存活数日。

在同样条件下，霍乱弧菌比其他细菌生存时间更长。以埃尔托型为例，在自来水、海水、湖水中可存活25~46日，果蔬上能存活7日左右，在干燥食品中，或盐浓度15%以上和糖浓度40%以上时可存活7~14日，冰箱内的肉及河海鲜上可活1~4周。

现在霍乱呈地方性流行；由O1群霍乱弧菌引起，属古典型霍乱弧菌中的小川型；霍乱的发病人数远远超过上报的病例数，并且缺乏对霍乱弧菌感染所致并发症和死亡的精确测定。据估计，全世界每年因霍乱弧菌引起的腹泻疾病大约有300万例，并导致约10万例死亡。

（一）传染源

患者与带菌者是霍乱的传染源。严重霍乱患者粪便排泄霍乱弧菌多达10¹⁰~10¹²个，对疾病传播起重要作用。大约75%感染者无任何症状，但是在感染后7~14天后霍乱弧菌可随粪便排泄到环境中成为危险传染源，轻型患者不易检出，也是危险传染源。潜伏期带菌者尚无症状，而恢复期带菌者排菌时间一般不长，所以两者作为传染源的意义居其次，但国内报告排菌时间可长达4~6个月者，需予注意。

（二）传播途径

本病主要通过水传播，污染的食品对传播也甚重要，手及苍蝇等污染细菌后对传播疾病也起一定作用。

（三）易感人群

男女老幼均对本病易感。在人群免疫力有限地区，可能发生大规模流行，成人和儿童发病率相近；在高流行地区，霍乱在5岁以下儿童发病率最高，可能与该年龄段人群缺乏保护性免疫有关。

（四）流行特征

我国霍乱的流行高峰为7—11月份，但全年均有病例发生，沿海地区高发。本病有暴发及散发两种类型，暴发常有水型及食物型两种，散发乃指数周至数月内仅少数病例发生。

（五）霍乱流行危险因素

包括曾至霍乱流行国家旅游；近期进食过污染食物或贝壳类食物；曾住卫生条件差的避难场所；访问近期洪水暴发过的地区；家庭成员中有霍乱感染者；有霍乱密切接触史；营养不良；有胃酸分泌减少病史；HIV感染者。

人体存在非特异性免疫，以抵挡霍乱弧菌等的侵入。其中胃酸起主要作用，胃大部切除后、大量饮水、过量进食均使胃酸稀释进而降低对霍乱弧菌的抵抗力。但正常人食入霍乱弧菌量超过10⁸~10⁹，也可发病。霍乱弧菌通过以下致病因素致病：

（一）黏附作用

霍乱弧菌对人体的其他屏障如肠道动力、肠腔黏液、酶及胆盐等均可适应。霍乱弧菌通过鞭毛活动、黏蛋白溶解酶、黏附素及细菌的化学趋化作用等，使弧菌成功地黏附于肠黏膜上皮细胞表面，但不侵入细胞内，随着细菌的繁殖，肠毒素起重要的致病作用。

（二）毒素作用

霍乱弧菌存在9种毒素，其中霍乱肠毒素最为重要，其他还有小带联结毒素及辅助霍乱肠毒素。

1.霍乱肠毒素（cholera enterotoxin，CT）

由一个A亚单位和5个B亚单位组成。A亚单位由A1和A2两个多肽组成，A1是毒素的活性部分，它借助A2与B亚单位进行连接，而B亚单位则为非毒蛋白，但它可与宿主细胞膜受体（GM1神经节苷脂）结合，从而可介导A亚单位进入细胞。A1在细胞内作用于腺苷酸环化酶，使其活化，从而使环腺苷酸（cAMP）含量增加，导致肠液分泌增加，出现剧烈的腹泻。O139产生与O1相似的肠毒素。

2.小带联结毒素（zonula occludens toxin，Zot）

此毒素可增大黏膜上皮细胞的间隙，增加小肠黏膜细胞的通透性，使液体渗出增加，引起腹泻。Zot基因广泛存在于O1群流行株中，也存在于大多数O139型霍乱弧菌和少数其他非O1群霍乱弧菌中。

3.辅助霍乱肠毒素（accessory cholera enterotoxin，Ace）

O1群霍乱弧菌Ace的作用类似CT。

（三）定居因子

定居因子也起重要作用，共有以下几种：①脂多糖（LPS），为霍乱弧菌细胞壁的主要成分，覆盖菌的浅层外表，具有弧菌O抗原特异性，是主要的毒力因子；②毒素协调调节菌毛A（toxin coregulated pilus A，TcpA）具有良好的黏附定居力，黏附于肠道上皮细胞，是重要的定居因子；③核心编码菌毛（core encoded pilus，Cep），和定居能力相关。

（四）其他

①霍乱弧菌分泌的神经氨酸酶可促进CT与受体的结合；②血凝素的功能尚不太清楚；③霍乱弧菌可产生溶血素，除有溶血活性外，尚有细胞毒、心脏毒及致死毒作用。

剧烈腹泻和呕吐，导致水和电解质大量丢失，迅速造成严重脱水，因而出现微循环衰竭，以及钾、钠、钙和氯化物的丧失，可发生肌肉痉挛，以及低钠、低钾和低钙血症等。因肠液中含大量的水、电解质和黏液，而胆汁量少，使吐泻物呈米泔水样。碳酸氢盐的丢失，导致代谢性酸中毒。由于循环衰竭造成的肾缺血、低钾及毒素对肾脏的直接作用，可引起肾功能减退或衰竭。

病理解剖可见小肠仅有轻微炎症。绒毛细胞有变形的微绒毛或无微绒毛相伴的大伪足样胞质突起，自尖端细胞表面伸入肠腔。隐窝细胞也有伪足样突起伸到隐窝腔内。上皮细胞有线粒体肿胀、嵴的消失、高尔基体泡囊数增加、内质网的扩张和囊泡形成。死亡患者的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现早，皮肤干而发绀，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，肠内充满米泔水样液体，胆囊内充满黏稠胆汁。心、肝、脾等脏器均见缩小。肾小球及间质的毛细血管扩张，肾小管浊肿、变性及坏死。其他脏器也有出血、变性等变化。

（一）血液检查

因脱水原因，血细胞比容升高，在严重感染时中性粒细胞升高。生化检查示钠、氯化物下降。治疗前由于细胞内钾离子外移，钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。尿素、肌酐上升。动脉血气分析多有碳酸氢钠下降的酸中毒，阴离子间隙升高。

（二）尿检查

少数患者尿中可有蛋白质，红、白细胞及管型。

（三）粪便镜检

可见黏液和少许红、白细胞。取粪便或早期培养物涂片作革兰氏染色镜检，可见革兰氏阴性稍弯曲的弧菌。

（四）病原学检测

1.悬滴检查

暗视野相差显微镜镜检，新鲜大便盐悬浮检查见大量弧菌，其长度1~3μm，直径0.5~0.8μm，镜下的弧菌呈典型的流星样运动，若滴入抗血清可阻止其活动，制动试验呈阳性。

2.快速检测

有几种快速检测方法可用于霍乱推断诊断，包括市售的免疫层析侧流装置（试纸），可检测“米泔水”样大便标本中是否存在O1或O139抗原。用于暴发早期阶段，操作简易，适用于偏远地区或避难所。敏感度95%以上，而特异度仅65%~85%。

3.大便培养霍乱弧菌特殊方法

及时培养或置于Cary-Blair保存液中转运至实验室。霍乱弧菌在碱性蛋白胨水中增菌，37℃孵育6~8小时，随后接种至TCBS培养基上。霍乱弧菌能选择性生长，经其蔗糖酶发酵蔗糖后，菌落呈明亮的黄色，直径2~4mm。

4.抗血清试验确定亚型

在TCBS培养基上菌落转接到心浸液琼脂平板上6~24小时，挑取菌落与多价O1和O139特异性抗血清在玻片上混合，根据凝集与否，可以鉴定菌型。

5.抗生素敏感试验

用圆盘扩散法，确定耐药和敏感性。

（五）其他检查

心电图：窦性心动过速，窦性心动过缓为疾病严重不详预兆。低钾血症：PR间期延长，T波低平。

包括严格隔离、加强护理、补液、抗菌及对症等。

（一）隔离

确诊及疑诊病例应分别隔离，彻底消毒排泄物。症状消失后，粪便连续两次培养阴性方可解除隔离。

（二）护理

监测生命体征，监测每小时液体丢失量，为补液量提供依据。

因患者排菌期可延续至恢复期14日后，所以需加强宣传教育，提醒患者便后洗手等。中度脱水患者，水分丢失速度>1 000ml/h，需加强看护。一旦患者能进食，给予正常饮食，包括婴儿重新开始母乳喂养，在食物中加入口服补液盐（oral rehydration salt，ORS），可减少水分丢失。

（三）补液

在霍乱治疗抢救中，补液是首要的措施。

1.评估体液丢失

通过简单地检查精神状态、眼、口、皮肤和脉搏，可容易地评估容量不足程度。

2.液体复苏

部分容量不足患者，应使用口服补液溶液补充容量，因为在这种情况下和静脉补液一样有效，且比静脉补液更实用。80%患者可通过口服补液盐得到成功治疗。轻到中度脱水，无呕吐，能进食较多液体者，通常给予标准口服补液盐：含钠75mmol/L，钾20mmol/L，氯65mmol/L，柠檬酸10mmol/L，葡萄糖75mmol/L，渗透压245mOsm/L。

疗程：患儿或成人患者持续口服补液补充液体，直至腹泻停止后2~4小时，通常2~5日。精确计算液体出入平衡是必要的，目标是将每小时失去液体用等量液体补充。稀便后，应给予：①2岁以下患儿，50~100ml口服补液盐；②2~10岁儿童，100~200ml口服补液盐；③更大年龄的儿童和成人，尽量补足需要量。同时还要考虑到不显性失水，如体重60kg患者每日需要补充不显性失水480~960ml或20~40ml/h。体重6kg儿童推断0.3~0.5ml/（kg•h），或2ml/h维持弥补不显性失水。

3.静脉补液

严重容量不足或低容量休克，应紧急静脉补液以迅速恢复血液循环。应持续给予3小时（婴儿5小时）100ml/kg初始液体量，在最初半小时（婴儿为1小时）持续给予30ml/kg。对于霍乱患者，静脉用乳酸林格液比较适合患者，因为该溶液含钾和碳酸氢钠，这两种成分在霍乱患者粪便中均有丢失。然而，在某些霍乱流行地区，可使用自制液体，如达卡溶液（Dhaka solution，含有葡萄糖，并且含钾高于乳酸林格液）用于治疗重型霍乱可能的并发症，包括低钾血症、低血糖和代谢性酸中毒。

对重度脱水并发休克的患者，最初应快速静脉给液扩容。补液量简单计算公式：所需液体量（L）=脱水程度（%）×体重（kg）。最初2~4小时及时补足已丢失和继续丢失液体量。例如：体重50kg患者，严重脱水10%，前30分钟内补足2L液体，剩余的液体在3~4小时内补足。

儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高，失水较严重，病情发展较快，易发生低血糖昏迷、脑水肿和低钾血症，故应及时纠正失水和补充钾盐。轻者24小时补液量为100~150ml/kg，中、重型患儿24小时静脉补液各为150~200ml/kg和200~250ml/kg。婴幼儿可适当增加。最初15分钟内4岁以上儿童补液20~30ml/min，婴幼儿10ml/min。根据血浆相对密度计算，相对密度每升高0.001，婴幼儿的补液量为10ml/kg，其总量的40%于30分钟内输入，余量于3~4小时输完。每隔1~2小时重新评估患儿，对于排便量增多的患儿，缩短评估间隔。

碱性药物的补充使代谢性酸中毒迅速得到纠正，也是治疗成功的重要条件。碳酸氢钠能迅速纠正酸中毒，乳酸盐和醋酸盐则于1~2小时内使酸中毒得到纠正。钾盐也需及时适当补充，可由静脉或口服给予。每1 000ml静脉补液中含10~15mmol/L氯化钾，口服补液盐中每1 000ml水中含有醋酸钾、枸橼酸钾和碳酸氢钾各100g，成人每日3次，每次10ml，儿童适当减量。

（四）抗菌治疗

对于合并中至重度容量不足的霍乱患者，抗菌药物作为辅助治疗，可缩短腹泻持续时间，减少腹泻次数，缩短大便霍乱弧菌排出时间。但是，WHO不建议大规模使用抗生素，以免增加其耐药性。

治疗霍乱的抗生素选择包括大环内酯类、氟喹诺酮类和四环素类。选择基于药物可获得性和当地抗生素耐药模式（扩展阅读 10-10-8-3）。

扩展阅读10-10-8-3 霍乱口服抗生素的使用

（五）对症治疗

1.纠正酸中毒

重度脱水患者在补充乳酸林格液或自制液体基础上，需根据CO₂结合力情况，应用5%碳酸氢钠酌情纠正酸中毒。

2.纠正低血钾

补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾，浓度一般不宜超过0.3%。轻度低血钾者可口服补钾。

3.纠正休克和心力衰竭

少数患者经补液后血容量基本恢复，皮肤黏膜脱水表现逐渐消失，血压未正常者，可用地塞米松20~40mg或氢化可的松100~300mg，静脉滴注，并可加用血管活性药物多巴胺和间羟胺（阿拉明）静脉滴注。如出现心力衰竭、肺水肿，则应暂停或减慢输液速度，应用毛花苷丙0.4mg或毒毛花苷K 0.25mg加葡萄糖20ml，缓慢静脉注射。必要时应用呋塞米20~40mg静脉注射，亦可应用哌替啶50mg肌内注射，以起镇静作用。

4.抗肠毒素治疗

目前认为氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷酸环化酶有抑制作用，临床应用能减轻腹泻，可以1~2mg/kg口服或肌内注射。小檗碱有抑制肠毒素和抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次口服，小儿50mg/（kg•d）分3次口服。

（六）辅助治疗

和其他病因的急性腹泻一样，霍乱患者给予足够营养支持，对防止营养不良和恢复胃肠功能非常重要。在初始容量不足得到纠正后，尽快恢复进食，鼓励对婴儿母乳喂养，并结合口服补液盐治疗。对5岁以下儿童，补充锌可缩短病程，减轻腹泻的严重程度及腹泻次数。机制可能为通过影响肠上皮细胞离子转运，逆转霍乱毒素导致的电解质分泌。6月龄以下儿童，每天补充锌10mg，治疗2周；6月龄至12岁儿童，每天口服20mg，治疗2周。

（一）一级预防

预防霍乱，保证符合要求的饮用水和污物处理系统在公共卫生监测上是必要的。供应水源除用氯处理外，定期取水样作培养，以确保水安全，个人饮水应煮沸。通过传媒传播卫生教育信息。公共卫生部门应做好疫情发生后预案。WHO认为，疫苗可发挥短期保护效果。对于旅行至高风险地区的旅行者，旅行前口服霍乱疫苗可能获益。

（二）二级预防

WHO建议在疫情暴发时，应控制患者，确保其及时获得治疗；家庭成员居家隔离观察，以防第二代病例出现和传播；用肥皂洗手，消毒尸体，简单掩埋曾使用的物品等。