英文名称 ：bacillary dysentery

中文别名 ：菌痢

细菌性痢疾（bacillary dysentery），简称菌痢，是由志贺菌（Shigella）属引起的常见急性肠道传染病，以结肠黏膜化脓性溃疡性炎症为主要病变，以发热、腹泻、腹痛、里急后重、黏液脓血便为主要临床表现，可伴全身毒血症症状，严重者可有感染性休克和/或中毒性脑病。

病原菌为志贺菌属，又称痢疾杆菌，分类于肠杆菌科，是革兰氏阴性细长杆菌。兼性厌氧，但最适宜于需氧生长，在普通培养基中生长良好，最适温度为37℃；在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用，加热60℃ 10分钟即死，1%含氯石灰等一般消毒剂能将其杀灭。

志贺菌属有菌体（O）抗原、荚膜（K）抗原和菌毛抗原，据发酵反应，可分为4群，47个血清型。本菌流行菌型在不断变迁中，发达国家的优势菌型为D群，我国仍以B群占优势，其中以2a型为优势流行株。所有志贺菌属均能产生内毒素和细胞毒素（外毒素），A群尚可产生神经毒素。B群感染易转为慢性，D群感染多呈不典型发作，A群的毒力最强。

（一）传染源

为急、慢性菌痢患者与带菌者，其中轻症非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。

（二）传播途径

主要借染菌的食物、饮水和手等经口感染。在流行季节可有食物型和水型的暴发流行，前者系摄入被带志贺菌属的手或苍蝇等污染的食物而受感染；后者系水源被患者或带菌者粪便污染而致传播。在非流行季节，可因接触被患者或带菌者污染的物体而感染。男男同性恋患者通过密切接触也可以相互传播。

（三）易感人群

无论男女老幼，均普遍易感，可重复感染或复发。同性恋及HIV感染者更加易感。

（四）流行特征

菌痢终年散发，但有明显季节性，通常5月开始上升，7—9月达高峰，10月以后逐渐减少。患者年龄分布有两个高峰，一为学龄期儿童；二为青壮年期，或与他们接触病原菌机会较多有关。

志贺菌属对结肠黏膜上皮细胞有吸附和侵袭作用。对肠黏膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型病变，而对上皮细胞无侵袭力的菌株不引起病变。胃酸、肠道菌群产生的短链脂肪酸、过氧化氢及大肠杆菌素等，对志贺菌属有杀灭或拮抗作用。人体肠黏膜产生的分泌型IgA等特异性抗体，对志贺菌属有对抗作用。某些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食及消化道疾病等，均可降低人体防御功能，有利于志贺菌属侵入肠黏膜而致病。

志贺菌属侵入肠黏膜上皮细胞和固有层，引起肠黏膜炎症反应，固有层呈现毛细血管及小静脉充血，并有炎症细胞浸润及血浆渗出，甚至可致固有层小血管循环衰竭引起上皮细胞变性、坏死。坏死的上皮细胞脱落后可形成溃疡，因而产生腹痛、腹泻、脓血便。直肠壁受炎症刺激会有里急后重感。细胞毒素则引起肠黏膜细胞坏死，与病初水样泻有关；而内毒素可导致全身发热。

中毒性菌痢的特点是全身中毒症状出现在肠道病变之前，中毒症状很重，但肠道炎症反应较轻。此外免疫介导可产生细胞因子，导致微血管痉挛、缺血和缺氧，引起DIC、重要脏器衰竭、脑水肿和脑疝。

肠道病变主要分布于结肠，以直肠、乙状结肠等部位最显著，但升结肠、回肠下端也不少见。急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠黏膜弥漫性充血、水肿，分泌大量渗出物，间有微小脓肿。坏死组织脱落形成溃疡，溃疡深浅不一，但限于黏膜下层，故肠穿孔和肠出血少见。发病后约1周，人体产生抗体，溃疡渐愈合。毒素也可引起内脏病变，表现在肝、肾小管、心肌、脑细胞变性。中毒性菌痢的结肠病变最初很轻，但引发全身小动脉痉挛，渗出增加，脑干出现神经变性、浸润和点状出血，肾上腺皮质萎缩和出血。慢性患者肠壁增厚，溃疡边缘有息肉状增生，愈合后形成瘢痕，导致肠腔狭窄。

（一）外周血象

急性患者白细胞总数及中性粒细胞呈中度升高。慢性患者可有轻度贫血。

（二）粪便检查

典型菌痢粪便中无粪质，量少，呈鲜红黏冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。免疫荧光微菌落法及协同凝集试验可快速从粪便中获得阳性结果，阳性率可达90%以上，对菌痢的早期诊断有一定帮助。单克隆抗体检测福氏志贺菌的特异性抗原，以及应用核酸检测技术检测病原菌明显增加了早期诊断的敏感率。

（三）其他检查

对有痢疾样大便而疑有其他结肠疾病时可进行肠镜检查。菌痢急性期可见黏膜弥漫性充血、水肿伴大量渗出、浅表溃疡，偶有假膜形成。慢性期肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成。自病变部位刮取分泌物作培养，可提高病原检出率。X线钡剂检查示慢性期肠道痉挛、动力改变、袋形消失、肠道狭窄、肠黏膜增厚，或呈节段状改变。

（一）急性菌痢的治疗

1.一般疗法

患者应予消化道隔离和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。保持水和电解质平衡。有酸中毒者，酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛者可给予阿托品及腹部热敷，忌用止泻剂。

2.病原治疗

由于志贺菌属对各种抗菌药物的耐药性趋于加重，且可呈多重耐药性，故应依据药物敏感试验或当地流行株的药敏选药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率达90%以上。抗菌药物宜选择易被肠道吸收的口服品种，病重或估计吸收不良时加用肌内注射或静脉滴注抗菌药物，疗程原则上不宜短于5~7日，以减少恢复期带菌。

（1）氟喹诺酮类：该类药物对志贺菌属具良好杀菌作用，不良反应少，为成人菌痢的首选药。常用如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。该类药可能会影响婴幼儿骨骺发育，故不宜用于儿童、孕妇及哺乳期患者，此时可选用第三代头孢菌素。

（2）复方磺胺甲𫫇唑（SMZ-TMP）：每日2次，每次2片，儿童酌减。严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用。

（3）儿童患者治疗药物选择头孢菌素最为普遍。

（4）对症疗法：切忌单用止泻药。因为这些药物虽可减少肠壁分泌，减轻肠痉挛和缓解腹泻，但腹泻可排出一定数量的致病菌和肠毒素，使用止泻剂或反复使用解痉剂或抑制肠道蠕动的药物可能延长病程和排菌时间，特别对伴高热、毒血症或黏液脓血便患者和婴幼儿，应予避免，否则可加重病情。高热者可用退热药及物理降温。

（5）口服短链脂肪酸、微量元素（包括锌、维生素A）对治疗有益。

（二）中毒性菌痢的治疗

本型来势迅猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救。

1.抗菌治疗

药物选择基本与急性菌痢相同，首先选用静脉给药。中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗，改用口服抗菌药物，总疗程7~10日。

2.高热和惊厥的治疗

高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿，应用安乃近及物理降温；无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各1~2mg/kg肌内注射，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至2~6小时注射1次，一般5~7次即可撤除，尽快使体温保持在37℃左右。氯丙嗪具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给予地西泮（安定）、水合氯醛或巴比妥钠。

3.循环衰竭的处理

（1）扩充血容量

因有效循环血量减少，应予补充血容量，可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液（参见“感染性休克”）。

（2）血管活性药物的应用

针对微血管痉挛应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为每次10~20mg，儿童每次0.3~0.5mg/kg；或阿托品成人每次1~2mg，儿童每次0.03~0.05mg/kg。注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30~60分钟肌内注射或静脉注射1次；重症每隔10~20分钟静脉注射1次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用3~6次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好转，可考虑以多巴胺与间羟胺联合应用。

（3）强心治疗

有左心衰竭和肺水肿者，应给予毛花苷丙（西地兰）等治疗。

（4）抗凝治疗

有DIC者采用低分子肝素抗凝疗法，剂量及疗程同“感染性休克”。

（5）糖皮质激素的应用

氢化可的松每日5~10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低外周血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢。成人200~500mg/d，一般用药3~5日。

4.治疗呼吸衰竭

应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法（如甘露醇）、严格控制入液量。必要时给予洛贝林（山梗菜碱）、尼可刹米等肌内注射或静脉注射。危重病例应给予心肺监护，气管插管或应用人工呼吸器。

5.纠正水与电解质紊乱

应补充失液量及钾、钠离子，但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿。

（三）慢性菌痢的治疗

需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。

1.应用抗菌药物

首先要及早进行致病菌的分离鉴定和药敏检测，致病菌不敏感或过去曾用的无效药物不宜采用。大多主张联合应用两种不同种类的抗菌药物，剂量充足，疗程要延长且需重复1~3个疗程。可供选用药物同急性菌痢。

2.肠道功能紊乱的处理

可酌情用镇静、解痉或收敛剂。据病情酌情使用。

3.肠道菌群失调的处理

限制乳类和豆制品。微生态制剂如酪酸菌片、地衣芽孢杆菌胶囊或双歧杆菌/嗜酸性乳酸杆菌/肠球菌属胶囊，可补充正常生理性细菌，调整肠道菌群。前者40mg/次，中间者2粒/次，后者2~3粒/次，皆每日3次。以上药物均为活菌制剂，不宜与抗菌药物同时服用。

慢性菌痢的治疗效果尚欠满意，如有显著症状而大便培养阳性，则需隔离治疗。此外，应追查促使转为慢性的诱因。鉴于慢性菌痢病程较长，其急性症状常有自然缓解倾向，因此必须反复进行大便培养才能判断治疗效果。

应从控制传染源、切断传播途径和增进人体抵抗力三方面着手。

（一）控制传染源

早期发现患者和带菌者，及时隔离和彻底治疗，是控制菌痢的重要措施。从事饮食业、保育及水厂工作的人员，更需作较长期的追查，必要时暂调离工作岗位。

（二）切断传播途径

搞好“三管一灭”（即管好水、粪和饮食，以及消灭苍蝇），养成饭前便后洗手的习惯。对饮食业、儿童机构工作人员定期检查带菌状态。一发现带菌者，应立即予以治疗并调离工作。