胃肠穿孔是在原有疾病基础上，病变侵蚀、穿透胃肠壁浆膜层，消化道内容物外溢进入腹腔，进而导致以急性腹膜炎为主要临床表现的一类疾病，是普外科常见急、重症疾病之一。最常见的原因是消化性溃疡，其次为癌肿。由于病变不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前病变底已与胰腺、肝脏等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例病变底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔。如病变穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓肿。急性的游离穿孔是溃疡病最严重的并发症，穿孔部位大多在十二指肠第一段的前壁及幽门前区，因穿孔发生很快，局部未发生粘连，胃肠道内容物直接漏入腹腔，形成弥漫性腹膜炎，此时须急救处理。

（一）溃疡穿孔的病因及发病机制

1.Hp感染

早期认为，溃疡病的发生主要原因是胃酸分泌过多，随着Warren和Marshall于1983年发现Hp，对溃疡病的认识及外科干预程度发生了根本性改变。Hp凭借其毒性因子作用，定植于胃黏膜或胃上皮化生的十二指肠黏膜中，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御修复机制，还可增加胃泌素及胃酸的分泌，最终导致溃疡病的形成。Hp感染还与胃十二指肠溃疡穿孔密切相关，建议溃疡穿孔患者术后需常规实行Hp根除治疗。

2.非甾体抗炎药物（NSAIDs）

NSAIDs损伤胃十二指肠黏膜的机制包括直接的局部作用和系统作用两方面。NSAIDs在胃液中呈非离子状态，容易透过黏膜上皮细胞膜进入细胞，从而在细胞内聚集而对细胞产生损伤；NSAIDs的系统作用主要通过抑制环氧合酶（COX）而产生，使胃肠道中经过COX途径产生的具有细胞保护作用的内源性前列腺素（PGs）合成减少，从而削弱胃肠道黏膜的保护作用机制。

3.与胃十二指肠溃疡穿孔有关的其他因素

精神紧张、过度劳累、暴饮暴食、吸烟、酗酒及洗胃等均可为溃疡穿孔的诱因，这些因素可直接或间接造成胃十二指肠黏膜损伤，降低黏膜御酸能力，其他重大创伤、休克等应激状态可使溃疡恶化而导致穿孔或直接产生应激性溃疡穿孔。

（二）癌肿穿孔的病因和发病机制

癌肿穿孔是肿瘤生长过程的一个并发症，一般认为主要发生于晚期癌症患者中，但有报道指出，早期癌症患者也可发生穿孔。肿瘤的增生、浸润、穿透胃肠壁，及随之而来的肿瘤组织血管闭塞或萎缩，导致局部缺血坏死，若坏死组织体积较大，或穿透性坏死未能及时瘢痕化，即可形成穿孔。此外行消化道钡餐检查、纤维胃镜、结肠镜检查及食用易发酵产气的食物等诱因，可使胃肠道内压增高，促使穿孔形成；此外，一些药物如肾上腺皮质激素及NSAIDs等可降低消化道黏膜防御机制，与穿孔关系也较为密切；在行介入化疗或血管栓塞或全身化疗亦可诱发癌肿穿孔形成。

（一）病理学

溃疡病穿孔的特点：胃十二指肠溃疡穿孔多位于前壁，十二指肠溃疡发生穿孔的概率高于胃穿孔；胃溃疡穿孔多位于胃窦小弯侧，而十二指肠穿孔位于球部前壁近幽门处。胃十二指肠穿孔的直径多小于0.5cm，约占75%～80%；穿孔大部分情况下只有一处。在处理十二指肠穿孔时，基本不需考虑溃疡癌变的可能；而在处理胃溃疡穿孔时，则需注意溃疡癌变或胃癌本身的穿孔，因此术中需取活检或术后定期行胃镜检查。胃十二指肠溃疡穿孔的病理改变是一个动态过程，是胃肠黏膜的防御机制与破坏因子之间相互作用的结果。溃疡的发生、发展和缓解修复交替进行，这种长期作用改变了胃十二指肠的正常组织结构，正常腺体、肌层被纤维坏死组织代替，局部坏死或纤维化，随着病变的加重，最终形成溃疡穿孔。

胃癌穿孔多发于进展期胃癌，突破浆膜的比例约为55%～82%，淋巴转移率约为57%～67%，病理类型多为溃疡性，即BorrmanⅡ型及BorrmanⅢ型。穿孔的位置多位于胃的中远端及前壁穿孔。

知识延展

乙状结肠、直肠是结肠肿瘤发生穿孔的主要位置（约占50%），其中乙状结肠占42.3%；穿孔位于肿瘤处约占73.1%，其余的穿孔位置一般为肿瘤的近端，大多合并梗阻（约占60%）。位于肿瘤部位的穿孔与肿瘤本身的发展有关，肿瘤组织局部的缺血、坏死均可导致穿孔，而位于肿瘤近端的穿孔可能与炎症反应、缺血有关。

（二）胃肠穿孔的病理生理改变

胃肠穿孔形成后，胃肠内容物进入腹腔，其主要成分为食物、酸性胃液、碱性十二指肠液、胆汁、胰液、胰酶及多种肠道细菌，这些内容物具有强烈的化学腐蚀性，可迅速引起急性弥漫性腹膜炎，早期主要表现为化学性腹膜炎，产生剧烈疼痛及大量液体渗出，可导致血容量下降，严重者可导致低血容量休克。数小时后，胃肠的消化液分泌受到抑制，漏出至腹腔的消化液也随之减少，由化学刺激导致的腹痛减轻，但此时细菌开始生长，逐渐向细菌性腹膜炎改变。致病菌为多种细菌混合感染，包括厌氧菌和需氧菌，以大肠杆菌最为常见，其次有拟杆菌、梭状芽胞杆菌及克雷伯菌等。随着感染加重，细菌产生的毒素吸收，患者可出现中毒性休克，严重者可导致多器官功能不全。

1.X线检查

可为诊断穿孔提供可靠的依据，80%以上穿孔患者腹部X线检查存住膈下游离气体。因游离气体量的不同，在立位腹部平片中可有不同的征象，如膈下小气泡状、条带状或新月形透亮影，边缘清楚。当存在大量游离气体时，则表现为膈胃、肝膈间距增宽。后壁穿孔时，气体进入网膜囊内，卧位腹平片可见脊柱旁透亮影，而立位腹平片可见气液平面。此外，X线腹部平片还可看出麻痹性肠梗阻、肠管扩张等急性弥漫性腹膜炎征象。在穿孔较小时或者慢性穿孔的情况下，腹部X线检查有时未能发现膈下游离气体，此时应注意动态检查或结合临床做出穿孔的诊断。对于无明确病史者，胃癌穿孔与溃疡病穿孔鉴别难度较大，而且大部分被误诊为胃溃疡穿孔而行剖腹探查术。

2.实验室检查

白细胞计数在穿孔发生后数小时明显增高，以中性粒细胞增高为主，继发细菌性腹膜炎后，白细胞数量可进一步增高，达到20.0×10⁹/L以上，可出现核左移；由于存在脱水，血红蛋白含量及红细胞计数有不同程度的升高，同时可能存在水电解质紊乱及酸碱失衡。

3.诊断性腹腔穿刺

胃十二指肠穿孔穿刺液为黄色、混浊、含胆汁、无粪臭味，镜检时可见满视野白细胞或者脓球；测定氨含量较高时则说明存在胃穿孔。腹腔穿刺结果为阳性时，需鉴别有无急性胰腺炎、急性胆囊炎及其他原因引起的腹膜炎，因此腹腔穿刺不应作为常规检查。

根据患者病情及一般状况，治疗方案主要包括非手术治疗及手术治疗。

（一）非手术治疗

适用于一般状况较好，就诊时间早，穿孔小，腹腔渗出量少，腹膜炎局限或呈局限化趋势，腹痛有缓解的趋势，全身状况良好，无严重感染或休克，X线检查未发现膈下游离气体，诊断未明确者；有严重心肺等重要器官并存疾病，无法耐受手术时也可采用保守治疗。在非手术治疗期间，早期一般处理必不可少，这些处理主要包括：有效的胃肠减压；根据有效循环血容量的高低，补充足够的液体，注意及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱；根据感染的程度，合理选用抗生素，抗菌谱应包括抗消化道厌氧菌和需氧致病菌，一般采用头孢二代加甲硝唑，感染较重者可采用头孢三代。

（二）手术治疗

1.单纯穿孔修补缝合术

单纯穿孔修补缝合术手术时间短，操作简单，创伤较轻，患者负担较小，手术风险较低，至今仍是治疗溃疡穿孔的主要手段。缝合方法为利用不可吸收线沿胃或十二指肠纵轴缝合浆肌层2～4针，然后覆盖大网膜打结，冲洗腹腔后即结束手术。此方法对腹膜炎和由腹腔感染引起的一系列并发症疗效显著，术后需服用组胺受体阻滞剂或质子泵抑制剂等制酸剂和进行Hp的根除性治疗，约1/3患者穿孔缝合后，经上述内科治疗一段时间，溃疡可自行愈合，但仍有2/3患者溃疡症状反复发作，部分患者需二次手术行胃大部分切除术。

2.胃大部分切除术

随着手术操作技术的提高，施行急诊胃大部分切除术治疗溃疡穿孔的死亡率较平诊二次手术无显著性差异，在具有适应证的患者中，行急诊胃大部分切除术较单纯穿孔修补缝合术的死亡率也无显著性差异，此术式具有通过一次手术同时解决穿孔和溃疡两个问题的优点，减少患者因二次手术带来的痛苦与负担。但手术创伤大、时间长，术后可能出现较多的并发症，因此目前认为只在下列情况下可选择胃大部分切除术：溃疡病史长，症状重；既往有穿孔出血史；穿孔并发出血；存在幽门梗阻；怀疑有恶性病变的可能等。

3.迷走神经切断术

迷走神经切断术一般联合穿孔修补、胃窦切除等治疗溃疡穿孔，具有降酸作用，较为符合胃肠道解剖生理，术后并发症少，死亡率低的优点。但存在胃小弯瘢痕挛缩或炎症粘连严重时，迷走神经辨别困难，使手术难以进行；如果存在幽门梗阻时，则不适合采用迷走神经切断术；此外，迷走神经切断术还存在溃疡复发率高的缺点。

4.经皮穿刺引流术

经皮穿刺引流主要适用于一般状况较差，不能耐受手术打击的患者。这些患者一般具有如下情况：年龄较大，一般大于60岁；穿孔后就诊时间长，大于72小时；存在感染性休克或合并严重基础疾病，如心肌梗死、冠心病及阻塞性气道疾病等。手术在局麻下进行，一般在右侧肋弓下取1cm皮肤切口，然后植入硅胶管，见到胃十二指肠液引出时则可固定，保持引流通畅。

（三）对于胃癌穿孔患者，应采取积极的手段进行治疗

早期及时进行胃肠减压、禁食，抗感染、抗休克等治疗，纠正电解质及酸碱失衡。在积极进行一般处理时，及时的手术干预必不可少，在确定手术方式之前，应对病变及腹腔进行认真探查，在探查中应注意如下情况：①穿孔的位置：如穿孔位于胃底、胃体及贲门部则应高度怀疑恶性。②病灶的形态：穿孔直径较大，大约2.5cm，边缘不规则时，需怀疑为恶性穿孔；如穿孔周围有粟粒样结节，则可能为肿瘤生长已突破浆膜面。③有无转移：注意观察胃周淋巴结有无肿大，周围脏器有无转移灶；如发现淋巴结肿大时，应注意炎性反应增生与肿瘤转移的区别，前者较为柔软，而后者小而硬，呈灰白色。在术中鉴别良性或恶性穿孔存在困难时，应取活检进行快速冰冻病理检查，但在取材时应注意无瘤原则，防止肿瘤细胞播散。

术中确定为胃癌穿孔时，手术方式的选择尚存在较大的争议。不管采用何种手术方式，首先处理的是穿孔导致的腹腔感染，在此前提下再考虑肿瘤的根治问题。一般认为患者一般状况较差，不能耐受长时间麻醉、手术打击时，应考虑单纯穿孔修补。因为，如果存在严重腹膜炎，胃及其周围解剖层次不清，淋巴结清除显得十分困难，而且术后吻合口瘘的可能性也大大增高。但是，胃癌穿孔行单纯修补术后，患者的死亡率仍然较高，除了患者本身基础疾病可导致患者死亡外，癌组织硬而脆，缺乏柔韧性及组织水肿，使缝合较为困难，穿孔缝合拉拢后，容易存在组织愈合不良，继发胃瘘的可能性很大，从而加重腹腔感染。许多胃穿孔患者术前一般状况较差，术中良恶性穿孔存在一定的鉴别困难，因此外科医生喜欢采用单纯修补术，待病理结果证实为胃癌穿孔时，行二期胃癌根治术。然而，二期手术需面对严重的腹腔粘连，手术过程较为困难，而且许多患者特别是已证实为进展期胃癌的患者，不愿意行二次手术，因此分期手术适用于一般状况较差，但肿瘤有可能切除的患者。

一般认为，胃癌穿孔是晚期肿瘤的表现之一，但也可发生于早期患者中，随着穿孔的发生，肿瘤细胞也将在腹腔中播散，术后易复发。因此，在二十年前外科医生一般不愿意在急诊行胃癌根治术。然而，最近一系列研究表明，胃癌穿孔患者急诊行胃癌根治术或姑息性切除术，手术效果并不比择期手术差。随着麻醉及手术操作技术的提高，肿瘤的切除率逐渐增高，而术中术后死亡率已逐渐下降，而且5年存活率有所上升。在一般状况尚可的患者中，胃癌穿孔首先的手术方式为D2或D3根治术。

总之，胃癌穿孔时肿瘤浸润程度，淋巴结转移的范围及手术的根治程度是影响患者预后的主要因素；而患者的年龄、性别、肿瘤的位置及组织学特性与预后无显著相关性。在治疗胃癌穿孔时应综合考虑各种因素，如果以腹膜炎为主要手术目的，则只要求对穿孔进行单纯修补以减少手术时间；如果以治疗胃癌为手术目的，则要求行胃癌根治术，如果术中无法明确穿孔的性质或患者一般状况较差，则可行分期手术。

结肠癌穿孔的部位不同，其处理方式也有所不同。位于右半结肠的穿孔，病人全身情况好，腹腔污染程度较轻时，可行右半结肠切除一期吻合，腹腔引流。如果患者病情重，腹腔污染较重，可修补穿孔，末端回肠造口，腹腔引流。当肿瘤位于降结肠、乙状结肠时，可行肿瘤切除，近、远端结肠造口，二期吻合，或横结肠双腔造瘘，穿孔修补，在修补处放置引流。术中应注意行腹腔冲洗，将腹腔尽力清理干净后，于腹腔最低位放置腹腔引流。