英文名称 ：chronic constipation

慢性便秘（chronic constipation）主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等症状持续至少1个月以上。儿童患病率3%~8%，根据病因分为器质性便秘和功能性便秘（functional constipation，FC），其中90%为功能性便秘，仅小部分是由于器质性疾病导致，后者包括：肛门直肠畸形、手术、外伤、先天性巨结肠、脊膜膨出症、脊髓损伤、脑瘫、内分泌代谢性疾病和药物等。本病约占儿科普通门诊的3%~5%，儿科消化门诊的25%。可见于各个年龄段儿童，多在婴儿期以后起病，2~4岁儿童为发病高峰，随着年龄增长有升高趋势，部分存在家族史。根据发病机制的不同，功能性便秘可以分为两个基本类型：慢传输型和出口梗阻型，同时具备两者特征则为混合型。功能性便秘是一个良性疾病，但可以长期存在，有些情况下可严重影响患儿及家庭的生活质量甚至患儿的生长发育。

流行病学调查发现，便秘的发病率随年龄增长而升高，成年人为2.5%~7.9%，60岁以上高达22%。美国的调查结果发现：①约400万以上的美国人患便秘；②便秘在所有消化道症状中占首位；③每年有200万~300万人服用泻药；④出院患者诊断中，便秘诊断为92000人/年；⑤每年有900人死于便秘或与便秘相关疾病；⑥女性便秘是男性的3倍多；⑦65岁以上便秘明显增多；⑧有色人种是白人的1.3倍；⑨美国南部比其他地区便秘患病率高；⑩低收入和教育水平低的家庭便秘患病率高。据此认为，便秘的原因除饮食纤维素含量和精神因素外，公共卫生、自然环境等也是相关因素。我国成年人慢性便秘的患病率为4%~6%。

（1）放射学检查

钡剂灌肠造影可鉴别先天性巨结肠症和肛门直肠畸形，并可观察结肠形态（肠腔扩张、结肠冗长等）和粪块。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。

（2）肛门直肠压力测定

对于出口梗阻型便秘意义较大。能显示肛门括约肌有无排便生物力学的异常，又可同时了解直肠感觉功能。结合超声内镜检查更为直观可靠。气囊排出试验可反映肛门直肠对排出气囊的能力。

（3）会阴神经或肌电图检查

能分辨便秘是肌源性或是神经源性，协助判断盆底肌功能。

（4）胃肠传输试验

对判断有无慢传输型便秘有帮助，包括核素和钡条排空法，前者为金标准，但操作繁琐，多用于科研，临床少用。后者为服用不透X线标志物20根后48小时拍摄腹平片，正常时90%标志物抵达直肠或已经排出体外。

（5）其他相关检查

内分泌代谢检查（甲状腺功能、血糖和血钙等）、中毒、自身抗体和感染指标应酌情选择。脊髓和脑的MRI检查可以除外神经系统病变。 

对于器质性便秘，首先应去除基础病因，同时配合对症治疗，脊髓神经病变导致便秘者可考虑盲肠造瘘术。

功能性便秘应该综合治疗与个体化治疗相结合。功能性便秘治疗的目的不仅仅是通便和清除结直肠内粪块，更主要的是去除病因，改善饮食习惯和膳食成分、恢复正常的胃肠传输排空功能，改善粪便性状，恢复正常的排便行为。应该区分是慢传输型还是出口梗阻型，然后选择相应的干预措施。治疗主要包括两方面：首先，尽快解除粪便嵌塞，解除症状，随后进行一系列序贯的维持治疗措施。部分顽固性便秘患儿可能需要手术干预。

1.去除结直肠内聚积的粪便

对合并粪便嵌塞的患儿，可清洁灌肠或短期使用刺激性泻剂解除嵌塞、快速缓解症状，在此基础上，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露可润滑肠壁，软化大便，去除结直肠内积聚的粪便，可用于急性期缓解症状，但不主张长期反复使用。儿童应避免肥皂液灌肠。

目前北美小儿胃肠病、肝脏病及营养学会（NASPGHAN）推荐的灌肠方法：①磷酸盐灌肠（fleet enema）：为渗透性灌肠剂，2岁以下患儿避免应用，2岁以上患儿6ml/kg，最大135ml，疗效肯定。磷酸盐灌肠在肾功能不全患儿中易发生高磷血症、低钙血症及手足搐搦，应用时应注意患儿肾功能情况。②等渗氯化钠液灌肠：较为安全、简便，临床常用，可在500ml氯化钠液中加入30~60ml甘油，但疗效欠佳。③聚乙二醇电解质溶液（PEG Lyte）：为临床常用的导泻剂，通常在灌肠清理粪便后进行，儿童剂量25ml/（kg·h）（最大剂量1000ml/h）持续泵入，应经鼻胃管内用药，疗效肯定，但有时会导致恶心、腹胀和呕吐，主张短期应用，且需要住院密切观察，不适合在门诊治疗，建议治疗后定期监测腹部平片，观察粪便聚积情况。常规灌肠方法欠佳时，应人工掏出积聚的粪块。

2.维持治疗

（1）一般治疗

适用于对轻型便秘和解除粪便嵌塞的维持治疗。重点包括宣传教育、饮食调整及排便训练三方面。首先向患儿家长进行耐心细致的宣传教育，解释排便的生理过程和便秘的发病机制，配合医师共同加强对患儿排便生理和肠道管理的教育。其次，采取合理的饮食习惯，纠正偏食挑食，多吃水果和蔬菜，增加食物非水溶性膳食纤维素的含量和饮水量，以加强对结肠的刺激，但目前对于膳食纤维的治疗价值尚存争议，对于严重结肠无力的顽固性便秘患儿，增加膳食纤维的摄入反而可能加重症状，应及时调整饮食，不能过于教条。对于婴幼儿，应咨询营养师，选择合适的配方奶及喂养食谱，调整碳水化合物的性质、摄入量。最后，应养成良好的排便习惯，饭后定时如厕，家长要有耐心，循序渐进，不要催促、责骂患儿。对合并心理行为障碍的患儿需积极给以相应治疗。此过程需要临床医师、心理医师、营养师、家长及患儿的多方配合。

（2）通便药（缓泻剂）应用

常用于慢传输型便秘，包括渗透性（乳果糖、山梨醇、镁乳和聚乙二醇）、膨松剂（麦麸、膳食纤维、欧车前）、肠动力剂（西沙必利和红霉素）、润滑剂（植物油和石蜡油）以及刺激性（番泻叶、甘油栓和比沙可啶肠溶片）五大类，以前三类最为常用。乳果糖剂量1~3ml/（kg·d），肠内不直接吸收，作用温和，无严重副作用，长期服用耐受性好。聚乙二醇通过其氢键固定水分保留于结肠腔内，软化粪便，不在消化道内分解代谢，不改变肠道pH，不产生有机酸和气体，可长期用药，与乳果糖比较，聚乙二醇更有效、也更易被接受，不含电解质的聚乙二醇更有效，而且依从性高好。肠动力剂有促进结肠运动的作用，可以与乳果糖或聚乙二醇联合应用，病情平稳后减量维持，一直到患儿恢复正常的排便功能。润滑剂可影响脂溶性维生素K、A、D的吸收，不能长期使用，尤其对小婴儿。使用石蜡油时应注意儿童服药不配合而导致吸入性脂质肺炎的危险。番泻叶长期使用可损伤结肠壁神经丛，造成结肠黑变病，应避免长期滥用。

（3）益生菌制剂

慢性便秘患儿常存在肠菌群失调，导致肠道内pH上升，肠功能紊乱和蠕动减慢。益生菌可降低肠道pH，从而刺激肠蠕动和改善排便。常用制剂有乳酸菌素片、双歧杆菌（培菲康）、金双歧以及整肠生等。

（4）生物反馈以及心理认知行为治疗

对于出口梗阻型便秘，用力排便时出现括约肌矛盾性收缩者，可采取生物反馈治疗，改善排便时肛门括约肌、腹肌和盆底肌群活动协调性。对直肠感觉阈值异常者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。

（5）其他保守疗法

包括骶神经调节、中医针灸、推拿及胃肠电起搏等方法，尚需要进一步的动物实验和临床试验进行验证。

3.外科手术

手术指征为：顽固性便秘、规范化的非手术治疗无效；严重影响学习、生活质量；出现巨直肠、肛门直肠肌瘤及结肠冗长无力症。多采用肛门直肠肌瘤切除术或结肠次全切术，前者既有诊断价值，同时也有治疗价值。但是，仅极少数功能性便秘患儿需行手术，目前方法尚不成熟，疗效亦不肯定，应严格掌握手术适应证。