小儿重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）虽临床上较少见，但病情危重，并且近年来有增多趋势。在病理上表现为胰腺实质及其周围脂肪组织坏死伴出血，过去称之为坏死性胰腺炎。临床上以起病急、症状重、变化快、并发症多、病死率高为特点，病死率约为9.7%。重症胰腺炎的患儿中毒状明显，高热、谵妄、全腹压痛、肌紧张、肠鸣音减弱及移动性浊音，伴有剧烈恶心、呕吐，短时间出现严重的脱水及电解质紊乱，甚至发生多器官衰竭，如胰性脑病、心肺功能不全、肾衰竭、胃肠道出血、休克、DIC等，这是疾病早期致死的主要原因。个别患儿在腰前下腹壁皮肤出现发绀或融合成大片状（Grey Tumer），亦可在脐周出现Cullen征等表现。在后期，胰腺局部可发生坏死，形成假性囊肿或胰腺脓肿，继发感染是胰腺炎后期致死的主要原因。辅助检查可测血、尿淀粉酶。但个别重症急性胰腺炎患儿此两项值可不升高，而腹水或胸水淀粉酶增高对确诊有重要价值。另外，可行B超和CT扫描检查，以确定胰腺坏死部位、范围、局部脓肿、假性囊肿等。目前治疗以做好呼吸和心脏监护、禁食、胃肠减压、补液、纠酸、减轻疼痛、去除活性胰酶、治疗感染、营养支持、治疗并发症为主。近2年来，我院小儿消化专业及PICU有多例重症急性胰腺炎患儿分别经内科保守、外科手术治疗转危为安。

1.病例1

患儿，男，10岁，以“腹痛、呕吐2天，嗜睡1天”为主诉入院。入院前1天晚餐进食大量油煎饺子后，次日晨起出现腹痛，腹痛剧烈不能忍受，有后背放射痛，进食后腹痛加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁及咖啡样物。入院当天出现嗜睡，面色黄。

体格检查：T 38.4℃，P 130次/分，R 35次/分，体重51kg。肥胖，精神萎靡，气促，面色晦暗，心肺正常，腹胀，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音减弱，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒。

辅助检查：血WBC 13.7×10⁹/L，N 76.7%，L 11%，血淀粉酶193U/L，血脂肪酶942U/L，尿淀粉酶1686U/L，血糖5.31mmol/L，血清Na⁺122mmol/L， K⁺6.0mmol/L，Cl^-90mmol/L，血清Ca²⁺1.03mmol/L，CRP 225mg/L。心肌酶谱：CK 262U/L，CKMB 47U/L，AST 126U/L。肾功能：尿素氮7.76mmol/L，肌酐69.1μmol/L。DIC：D-二聚体2778μg/L，FDP 122.5mg/L。B超：胰腺肿大，轮廓模糊，胰腺头、体、尾分别为2.4cm、2.8cm、2.2cm，回声粗糙、减低。腹腔见游离液体，深约4.3cm。

入院后完善检查：①胸部CT：双肺背部胸膜下可见高密度斑片影及模糊影；双侧胸廓后带可见弧形液体密度影。双肺下叶膨胀不良，部分实变，肺组织内可见散在多发模糊斑片影及高密度索条影。②胰腺CT增强扫描：符合急性重症胰腺炎改变，胰体尾部实质液化。腹腔积液。轻度脂肪肝。

入院诊断：重症急性胰腺炎。

2.病例2

患儿，女，4岁。以“腹痛、呕吐2天，发热1天”为主诉入院。2天来无诱因上腹剧烈疼痛，逐渐转为全腹痛，拒按，呕吐。呕吐物含黄色胆汁，每天呕吐10余次。病后第二天发热38～39℃。

体格检查：精神不振、呼吸略促、面色苍白、被动左侧卧位、唇略发绀、心肺正常、腹略膨满、全腹压痛、肌紧张以上腹明显、反跳痛阳性、肝脾未触及、肠鸣音正常、四肢温、脉有力。

辅助检查：血WBC 21.5×10⁹/L，N 0.79，L 0.20，E 0.01，尿淀粉酶1600U/L，腹部正立侧位片仅见肠管充气。B超：胰腺轮廓欠清，胰腺上方可见强回声光团、肠腔充气、胆囊窝深约1.1cm液性暗区，下腹及盆腔深约3.3cm液性暗区。

入院诊断：重症急性胰腺炎。

1.入院后立即监测呼吸、脉搏、心率、血压、血气、尿量，测血尿素、尿素氮、肝功、血糖、血钙，DIC，完善胰腺CT、肺CT及脑电图等检查，全面观察患者。着重观察有否意识障碍、抽搐、黄疸、出血倾向、周身中毒状、呼吸情况，特别是腹部是否有Grey Tumer及Cullen征等，以便及时发现病情变化，及时给予合理恰当的治疗。例1患儿入院第3天左腰部剧烈疼痛，出现大片状Grey Tumer斑。血清钙降低为2.02mmol/L。

2.入院后给予禁食、胃肠减压。例1患儿病后第10天腹痛明显减轻后进少量流食，第18天正常饮食。

3.液体治疗及营养支持 入院后立即给予等渗溶液，恢复有效的血液容量，输血浆维持或增加血浆胶体渗透压。例1患儿禁食3天后仍病情危重不能进食，给予全胃肠道外静脉营养10天。血容量校正后，静脉滴注速度主要根据每天生理需要量和液体丢失量而定。补液过程中，监测生命体征和中心静脉压。根据血气结果调整血清离子及纠正酸碱失衡，注意补充微量元素及维生素。

4.抑制胰腺分泌及胰酶的活性、改善胰腺微循环 静点奥美拉唑0.8mg/（kg·d）。例1患儿用奥曲肽0.1mg，2～3次/天皮下注射，连用10天；前列地尔每天10μg，连用10天。例2患儿用抑肽酶，每天1～5万U，连用7～9天。

5.抗生素的应用 广谱抗生素头孢哌舒钠舒巴坦钠100mg/（kg·d），分2～3次，静脉滴注。甲硝唑25～30mg/（kg·d），分2次静脉滴注。

6.止痛 疼痛可用阿托品或消旋山莨菪碱，必要时6～8小时重复1次，严重疼痛可用哌替啶或吗啡。

7.治疗并发症 例1患儿入院第3天血糖高达22.5mmol/L，考虑重症急性胰腺炎继发糖尿病，当时因患儿在持续24小时静脉营养中，故给予生物合成人胰岛素注射液泵入，维持血糖8mmol/L以下，连续10天，腹痛减轻进食后改为生物合成人胰岛素注射液皮下注射至出院，监测血糖，根据血糖调整胰岛素用量。

8.例1家长拒绝手术治疗，经内科治疗19天痊愈出院，出院时血糖恢复正常，但在胰尾部及脾肾间隙可见约为7cm×4cm大小的包块，考虑胰腺假性囊肿形成。例2经保守治疗病情不见好转，高热、中毒症状重，并出现全腹压痛，以上腹明显，并有反跳痛、肌紧张，叩之有移动浊音，发生了全腹膜炎，B超见胰腺轮廓欠清、胰腺上方见强回声光团，此时具有外科治疗指征，故急转小儿外科，在全麻下行胰腺坏死组织清除、腹腔引流术。术中见整个胰腺呈灰黑色，被膜水肿、坏死呈灰白色，胰体部有3cm×3cm液化凹陷区，触之软，腹腔抽出陈旧血700ml，小网膜内有200ml暗红色液体。术后发热逐渐减轻，尿淀粉酶逐渐降低，血钙、磷及血糖、肾功检查均在正常范围。病理回报：胰腺见出血坏死组织并见炎性渗出物，经控制感染、输液等综合治疗住院23天痊愈出院。