病例资料

患者，女性，77岁。因“间歇性跛行3年，走路前冲1年，加重2个月”于2012年9月5日收入院。

现病史：患者自3年前出现行走200～300米后双腿发沉，停下休息一段时间后才能继续行走，在外院行颈椎、腰椎MRI示：C_3～7椎间盘突出，伴椎管狭窄；L₄椎体轻度滑脱，L_3～4、L_4～5椎间盘膨出，L₅～S₁椎间盘突出，未治疗。1年前行走时出现越走越快、向前冲的现象，步幅小，停步困难。2个月前行走困难加重，行走时双脚抬不起来，迈步困难，曾因走路前冲向前摔倒1次，不敢独自站立、行走。自起病以来无明显动作变慢、肢体震颤等表现。1个月前出现小便失禁，反应较前迟钝，为进一步诊治收入北京医院神经内科。

既往史：否认慢性病史，否认脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等病史。

家族史：家族中无类似发病者。

入院查体：神志清楚，反应较迟钝，近记忆力明显减退，记不住早饭吃什么，计算力减退，100-7=93，93-7=86，86-7=?计算过程缓慢。双侧眼球活动不受限，脑神经未见异常。四肢肌力5级，左上肢肌张力稍高，余肢体肌张力正常，双侧腱反射活跃对称，双侧病理征（-）。双侧深、浅感觉正常，双侧指鼻、轮替及跟膝胫动作稳准。行走时双脚蹭地，步基宽、步幅小、转身动作分次完成，无明显起步、停止困难，双上肢伴随动作存在。

辅助检查：2012年7月25日头颅MRI（外院）：所有脑室明显扩大，T2像脑室旁信号增高，大脑凸面脑回无明显萎缩（图1）。

图1 头颅MRI：所有脑室明显扩大，（A）T₂WI显示脑室旁信号增高，（B）T₁WI显示大脑凸面脑回无明显萎缩

入院诊断

步态障碍原因待查

正常颅压脑积水可能性大

最终诊断

特发性正常颅压脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）

入院后诊治

血尿便常规、生化、凝血功能正常，肿瘤标志物均在正常范围。血叶酸、维生素B₁₂浓度和甲状腺功能均正常。胸片及心电图正常，腹部B超示脂肪肝。双下肢动脉B超：双下肢动脉粥样硬化，伴硬化斑块形成，双侧胫前、胫后动脉及左侧腘动脉轻-中度狭窄。

神经心理检查：简易精神状态检查（MMSE）24分，认知功能障碍；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）12分，可能有抑郁；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）13分，可能有焦虑；日常生活能力量表（ADL）49分，中度异常。

入院后考虑正常颅压脑积水可能性大，于2012年9月7日行腰穿，脑脊液（CSF）压力110mmH₂O，无色透明，WBC 18/mm³，RBC 3000/mm³，多核66.7%，蛋白517mg/L（150～450mg/L），糖和氯化物正常，共引流脑脊液40ml。

腰穿引流脑脊液后连续3天观察病情，腰穿当天患者步态稍有改善，行走时步基变窄，步速增快，之后2天基本恢复之前状态，尿失禁一直无明显改善。

进一步诊治

2012年9月17日行腰大池穿刺置管外引流术，连续引流3天，共引流脑脊液约300ml，患者步态障碍有所好转，转身较前灵活。2012年9月20日予以拔除引流管后出院，拟择期行侧脑室-腹腔分流术。

随访

2012年11月16日患者在神经外科行侧脑室-腹腔分流术，术后初始压力设定为120mmH₂O。术后1个月门诊复诊，患者症状改善不明显，复查头颅CT脑室扩大较前更明显，神经外科医师调整压力至110mmH₂O。术后2个月后再次复诊，症状改善依然不明显，再次调压至100mmH₂O。之后1个月随访患者，步态障碍有所改善，表现为步幅变大、步基变窄、转弯较前灵活，而尿失禁及智能变化不大。