左心疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病等伴有心功能不全时可出现活动后胸闷、气短,与肺血栓栓塞症(肺栓塞)的症状相似,当左心疾病合并肺栓塞时,临床医师往往难以发现,容易造成漏诊,延误治疗。本文结合2个病例分析,谈谈左心疾病合并肺栓塞的临床特点,旨在提高肺栓塞诊断水平,减少左心疾病合并肺栓塞的漏诊。

例1

　患者,男,67岁。因发作性胸闷8年入院,既往有糖尿病和高血压史。入院后行冠状动脉造影提示冠状动脉三支病变。遂行冠状动脉旁路移植术,术后1周开始间断发热,体温波动在37.5～38.5℃,应用多种抗菌素后仍然低热,并伴胸闷、气短,活动后加重。

查体:BP　110/70mmHg,左下肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音,HR　86次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。动脉血气分析:pH　7.50, PO₂　59.7mmHg,PCO₂　29.8mmHg,　23.2mmol/L。D-二聚体10.29μg/ml。

心电图(图28-1):窦性心律,ST-T改变。X线胸片(图28-2):两肺纹理重,左心室偏大,双侧少量胸腔积液。超声心动图:左心房35mm,左心室舒张末内径53mm,右心房、室不大,左心室射血分数　58%,下后壁运动相对减弱,余室壁运动正常,各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显异常。

图28-1　心电图:窦性心律,ST-T改变

图28-2　X线胸片:两肺纹理重,左心室偏大,双侧少量胸腔积液

首先考虑患者术后心功能不全,给予扩张冠脉、利尿等治疗后,症状无明显缓解。结合患者存在明显低氧血症、D-二聚体明显升高,有过手术和卧床病史,高度怀疑肺栓塞,行肺血管增强CT检查(图28-3),提示双肺多发性肺栓塞,双侧胸腔积液,立即给予低分子量肝素抗凝治疗,数天后患者症状明显缓解,体温恢复正常。

例2

　患者,男,59岁,因活动后胸闷、气短2年,右下肢水肿1个月入院,既往体健。2年前因活动后气短、乏力,外院行超声心动图检查诊断扩张型心肌病,给予对症治疗后症状好转,1个月前患者出现右下肢水肿,胸闷、气短症状较前有所加重,当地医院按心功能不全加重处理,右下肢水肿无明显消退。

图28-3　肺血管增强CT检查:双肺多发性肺栓塞,双侧胸腔积液

入院后查体:BP　120/85mmHg,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,HR 70次/分,律齐,心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音,右下肢水肿。动脉血气分析:pH　7.45,PO₂　88.3mmHg,PCO₂　40.3mmHg　27.5mmol/L。D-二聚体3.59μg/ml。

胸片:两肺纹理重,全心扩大,心胸比0.7。心电图:心房颤动,ST-T改变。超声心动图:左心房50mm,左心室舒张末内径80mm,右心室37mm,左心室射血分数　30%,全心扩大,以左心室显著,室壁厚度正常,收缩幅度弥漫性减弱,估测肺动脉高收缩压50mmHg,二尖瓣瓣环扩大,瓣膜关闭欠佳,三尖瓣少量反流。

入院后考虑到患者按心功能不全加重处理后症状改善不明显,且仅有右下肢水肿,因此首先怀疑右下肢深静脉血栓形成,即行下肢多普勒超声检查提示右下肢深静脉血栓形成,同时肺血管增强CT提示多发性肺栓塞。立即在治疗扩张型心肌病基础上给予低分子量肝素和华法林抗凝治疗,1周后症状缓解、右下肢水肿明显消退。