尽管急性肺血栓栓塞症(急性肺栓塞)心电图(ECG)改变是非特异性的,但在急性肺栓塞的诊断和鉴别诊断中仍具有重要价值。不少急性肺栓塞的ECG表现为胸前导联的T波倒置,但表现为ST段抬高者非常少见。

患者,男,42岁,主因左下肢胀痛2个月余,活动后心悸20余天入院。患者于2个多月前坐车长途旅行后出现左小腿胀痛、肿胀,于当地县医院治疗,诊为“左下肢深静脉血栓形成”,经输液治疗16天(具体情况不详),患者左下肢肿胀缓解,但活动时间长后仍感左下肢胀、乏力,近20余天前患者出现于活动量较大时(如快跑)感心悸不适,程度不重,但与以往不同,无明显气促、胸闷,无晕厥、胸痛、咯血,此后自行限制活动量。6天前于当地医院检查,诊断“左下肢深静脉血栓形成”,但未服药治疗。

3天前患者来我院急诊行肺动脉增强CT(图27-1)证实为“双侧多发肺栓塞”,床旁心脏超声示“心内结构及血流大致正常”,核素肺灌注显像(图27-2)为多发灌注缺损,符合肺栓塞改变,左下肢深静脉血栓形成,心电图检查(图27-3)未见明显异常。动脉血气分析PO₂　79.4mmHg,PCO₂　38.7mmHg。

图27-1　晕厥前肺动脉增强CT:多发肺动脉内充盈缺损,符合肺栓塞

图27-2　核素肺灌注及双下肢静脉显像:多发肺灌注缺损,左下肢深静脉血栓形成

图27-3　晕厥前心电图:无明显异常

结合上述检查诊断:1.急性多发性肺动脉血栓栓塞症,2.左下肢深静脉血栓形成。给予那曲肝素钙(速避林)0.4ml　皮下注射,Q12h。嘱其绝对卧床休息,近3天患者平卧休息状态下未感胸闷、气促。患者于入院后第4天晨7:20擅自下床去厕所大便,用力后突然倒地。查体:R　32次/分,口唇发绀,HR　141 次/分,血压测不到。立即行心肺复苏,心电图(图27-4)示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V_1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV,超声心动图:左心室舒张末期内径35mm,右心室内径36mm,右心室扩大,估测肺动脉收缩压为64mmHg。动脉血气分析:pH　7.41, PO₂　40.2mmHg,PCO₂　33.7mmHg;给予多巴胺静脉推注,多巴胺、肾上腺素静脉泵入;考虑急性肺栓塞再发,给予重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)100mg静脉溶栓治疗。15分钟后患者呼吸困难缓解,R　22次/分,BP　95/65mmHg。动脉血气分析:pH　7.44,PO₂119mmHg,PCO₂37.9mmHg(吸氧状态下)。心电图(图27-5、图27-6)示抬高的ST段很快回到等电位线。

图27-4　晕厥时心电图:前壁和下壁导联ST段抬高,窦性心动过速,呈S_ⅠQ_Ⅲ型

发病当日和次日查心肌酶未见异常,2周后冠状动脉造影显示冠状动脉正常,亦未见节段性室壁运动。

图27-5　溶栓后2小时ECG:抬高的ST段很快回到等电位线

图27-6　溶栓后次日ECG:S_ⅠQ_Ⅲ消失,心率减慢,下壁及前壁导联T波倒置

1.　程显声,程芮,马秀平.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用//程显声.　肺动脉栓塞文集.北京:人民卫生出版社.2002:136-147.

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