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熊长明
案例诊断
急性肺栓塞；左下肢深静脉血栓形成；矛盾性左锁骨下动脉栓塞
导读
肺血栓栓塞症（肺栓塞）并发矛盾性栓塞并不常见，而且临床医师对其认识不足，故其误诊和漏诊率颇高，矛盾性栓塞的病例报道国内少见。
临床资料
例1
患者，男，60岁，因胸闷、气短1个月，左上肢无力1周入院。患者1个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，无咯血和胸痛。当地医院超声心动图检查发现肺动脉高压，右心扩大，肺动脉增强CT显示双肺多发性肺动脉栓塞（图1），给予链激酶溶栓治疗，气短明显好转，在溶栓过程中突感左上肢无力，左桡动脉脉搏消失，左上肢动脉测不出。血管多普勒超声显示左锁骨下动脉血栓形成，左上肢动脉血流明显减少，血流减少。血管CT显示左锁骨下动脉血栓。下肢血管超声提示左下肢深静脉血栓形成。患者既往有高血压和糖尿病史。
图1 双肺动脉多发性肺栓塞
查体：R 20次/min，右上肢BP 140/90mmHg，左上肢血压测不到，肺部呼吸音清晰，HR 75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图：完全性右束支传导阻滞。
超声心动图：左心房轻大，左心房内未见血栓，未见卵圆孔开放。诊断：急性肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成，矛盾性左锁骨下动脉栓塞。
入院后行大动脉造影（图2）：左侧锁骨下动脉大量血栓，血流慢，左尺动脉远端、左小指和无名指间动脉闭塞，其余动脉分支未见异常。
图2 动脉造影显示左锁骨下动脉大量血栓，血流缓慢
随后行经皮左锁骨下动脉球囊扩张（图3），并经导管注入尿激酶50万U溶栓治疗，再复查动脉造影显示左锁骨下动脉内血栓消失，血流通畅，血流正常（图4）。针对急性肺栓塞继续给予低分子量肝素和华法林治疗，根据INR调整华法林剂量，使INR维持在2～3之间。
图3 经皮左锁骨下动脉内球囊扩张
图4 经过球囊扩张和血管内溶栓后左锁骨下动脉血流通畅，血栓消失，血流正常
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