患者，女，48岁。因左膝关节外伤后2周，突发胸闷气短3天，晕厥2次入院。患者2周前外伤致左膝关节骨折，行外固定术，术后卧床。3天前突然出现稍活动后胸闷、气短，坐起明显，平卧稍减轻，并于下地小便时发作晕厥2 次，意识丧失约6秒后自行缓解，无四肢抽搐、大小便失禁等，在我院急诊行D-二聚体检查升高，肺血管CT示多发性肺栓塞，以“急性肺栓塞”收住院。患者既往身体健康。

查体：BP 106/70mmHg，R 18次/min。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，双肺未闻及血管杂音。HR 98次/min，心律齐，P₂亢进，胸前区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向颈部传导，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：RBC 3.89×10¹²/L，Hb 141g/L，WBC：11.04×10⁹/L，PLT 195×10⁹/L；尿常规：正常。肝肾功能：正常；血沉：21mm/h；NT-proBNP 729.1pg/ ml，D-二聚体 4μg/ml，cTNI 0.142ng/ml。血气分析：pH7.421，PO₂ 95mmHg，PCO₂35.7mmHg，HCO^3-22.7mmol/L，SaO₂ 97.4%。

心电图（图1）：窦性心律，HR 94次/min，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，V_1～4 T波倒置，不完全性右束支传导阻滞。

图1 a.溶栓前心电图：窦性心律，HR 94次/min，S ⅠQ ⅢT Ⅲ，V 1～4 T波倒置，不完全性右束支传导阻滞；b.溶栓后第2天心电图：窦性心律，HR 81次/min，Ⅰ导联s波消失，不完全性右束支传导阻滞消失， V 1～3导联 T波倒置；c.溶栓后1周心电图：窦性心律，正常心电图

溶栓后第2天心电图（图1b）：窦性心律，HR 81次/min，Ⅰ导联s波消失，不完全性右束支传导阻滞消失，V_1～3导联 T波倒置。

溶栓后1周心电图（图1c）：窦性心律，正常心电图。

图1（续）

超声心动图（溶栓前）：左心房前后径27mm、左心室舒张末前后径42mm，右心室舒张末前后径31mm，左心室射血分数63%。右心房、室扩大，右心室壁运动减弱，左心室内径大致正常，右肺动脉腔内可见异常回声附着，大约30mm×9mm，残余管腔内径约6mm，三尖瓣少～中量反流。诊断：阳性所见考虑肺栓塞，右心扩大，右心功能减低。

超声心动图（溶栓后1周）：左心房前后径30mm、左心室舒张末前后径43mm，右心室舒张末前后径22mm，左心室射血分数57%。诊断：静息状态下心内结构及功能未见明显异常。

超声心动图（溶栓后3个月）：左心房前后径31mm、左心室舒张末前后径42mm，右心室舒张末前后径22mm，左心室射血分数68%。诊断：静息状态下心内结构及功能未见明显异常。

双下肢深静脉超声（溶栓后1周）：双下肢深静脉超声未见明显异常。

肺动脉增强CT（图2a～c）：主肺动脉左右分叉处充盈缺损影，呈骑跨血栓，右肺中叶动脉近段充盈缺损影，中远段显影良好；右下肺动脉内可见大量充盈缺损，仅见细线样显影，各基底段未见显影。左肺上叶动脉显影好，未见充盈缺损；左肺上叶舌段动脉近段少许充盈缺损影，上舌段中远段可见充盈缺损，下舌段显影良好，未见充盈缺损；左下肺动脉干可见大片充盈缺损，仅见细线样显影，左肺下叶各基底段动脉不同程度充盈缺损影。两肺纹理稀疏，肺内未见斑片状及实变影。

图2 a～c.肺动脉增强CT：主肺动脉左右分叉处充盈缺损影，呈骑跨血栓，右肺中叶动脉近段充盈缺损影，中远段显影良好；右下肺动脉内可见大量充盈缺损，仅见细线样显影，各基底段未见显影。左肺上叶舌段动脉近段少许充盈缺损影，上舌段中远段可见充盈缺损，下舌段显影良好，未见充盈缺损；左下肺动脉干可见大片充盈缺损，仅见细线样显影，左肺下叶各基底段动脉不同程度充盈缺损影。两肺纹理稀疏，肺内未见斑片状及实变影。d.溶栓后1周肺动脉增强CT：与a.比较，两肺多发肺动脉栓塞基本消失，仅右下叶后外基底段动脉腔内残余少许血栓。e.溶栓后3个月肺动脉增强CT：与溶栓后1周CT比较，主肺动脉、左右肺动脉及其叶段动脉分支显影好，未见明显残余血栓

患者诊断为急性肺血栓栓塞症，随即对患者进行危险分层。尽管患者入院后血流动力学稳定，但超声心动图提示右心扩大，右心功能减退，且NT-proBNP和CTM异常升高，应属于中危患者，但考虑到患者院外有晕厥病史，且肺动脉增强CT发现为主肺动脉骑跨血栓，肺动脉内血栓负荷重，在仔细询问排除了溶栓禁忌证后选择静脉溶栓治疗，给予rt-PA 100μg 2小时静脉泵入溶栓治疗，患者溶栓后症状和心电图改善明显，随后序贯低分子量肝素联合华法林抗凝治疗，调整INR在2～3之间，INR达标后24小时即可停用低分子量肝素，患者出院后坚持华法林抗凝治疗，由于患者既往体健，此次是因为外伤骨折手术后出现静脉血栓和肺栓塞，属于暂时危险因素，抗凝3～6个月即可。患者出院后进行了随访检查。

溶栓后1周肺动脉增强CT（图2d）：与前片比较，两肺多发肺动脉栓塞基本消失，仅右下叶后外基底段动脉腔内残余少许血栓。

溶栓后3个月肺动脉增强CT（图2e）：与前片比较，主肺动脉、左右肺动脉及其叶段动脉分支显影好，未见明显残余血栓。

溶栓后8天放射性核素肺通气灌注（图3a）：前位、后位、右前斜、左后斜、右侧、左侧、右后斜及左前斜位示双肺野内放射性分布欠均匀，但未见明确的异常放射性减低或缺损。

图3 a.溶栓后8天放射性核素肺通气灌注：前位、后位、右前斜、左后斜、右侧、左侧、右后斜及左前斜位示双肺野内放射性分布欠均匀，但未见明确的异常放射性减低或缺损；b.溶栓后3个月放射性核素肺通气灌注：肺灌注扫描未见明显异常

溶栓后3个月放射性核素肺通气灌注（图3b）：肺灌注扫描未见明显异常。

图3（续）