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病例 反复咳嗽、喘息1个月余,加重1周的支气管哮喘
作者
马香萍
案例诊断
支气管哮喘
病例摘要

病情介绍

患儿,男,7岁,新疆乌鲁木齐人,学生,因“反复咳嗽、喘息1个月余,加重1周”于2011年4月20日就诊于新疆医科大学第一附属医院儿科。

该患儿入院前1个月因受凉后出现咳嗽,阵发性发作,呈痉挛性干咳,非犬吠样咳嗽,无呕吐,无发热,伴有喘息,常于夜间和清晨发作,活动后加剧,无明显呼吸困难,间断于新疆医科大学第一附属医院住院及门诊对症治疗,给予头孢唑肟、穿心莲总内酯等静脉注射,咳嗽、喘息症状无明显缓解,1周前患儿咳嗽、喘息加重,痰较多,不易咳出,伴明显气促及胸闷,夜间有2次憋醒,自述有呼吸困难。

患儿既往有鼾症史以及咳嗽、喘息病史3次,曾于外院疑似诊断“哮喘”,未按哮喘规范治疗。否认肝炎、结核及湿疹、荨麻疹等病史。按时常规接种疫苗,无不良反应。否认药物、食物过敏史。父亲有鼻炎病史,母体健,无家族遗传病史及传染病史。

入院时查体:

T 36.5℃,P 115次/分,R 35次/分,体重40kg,BP 100/80mmHg,SaO2 90%(面罩吸氧)。神志清晰,精神欠佳,肥胖体型,前弓位,痛苦面容,呼吸急促,皮肤黏膜无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大,口周发绀,咽部充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,胸廓对称,略呈桶状,三凹征(+),双肺叩诊呈清音,呼吸音粗糙,可闻及响亮、弥漫性哮鸣音,呼气相延长,心率115次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,肝脏、脾脏无肿大,肠鸣音正常,生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:

血常规:WBC:5.10×109/L,N:45.10%,M:9.60%,E:5.20%;生化全项:无明显异常;病毒四项、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、肺炎支原体、沙眼衣原体、结核抗体及EB病毒均阴性;C反应蛋白、体液免疫正常;3次痰液抗酸杆菌涂片均未找到抗酸杆菌;鼻咽侧位片:腺样体略肥大;鼻窦瓦氏位片:未见明显异常改变;胸片:未见异常;肺部CT:平扫未见明显异常,脂肪肝(图1);IVT过敏原体外监测:总IgE(++),猪肉、羊肉、牛肉、牛奶、花生、黄豆、西红柿、苹果、大蒜等弱阳性;肺功能:肺通气功能基本正常,支气管舒张试验阳性。

图1  胸部CT平扫未见明显异常

入院当天(第一小时)给予吸氧、心电监护,复方异丙托溴铵溶液2.5ml +布地奈德1mg 雾化吸入3次(每20分钟一次),甲泼尼龙40mg静脉注射1次,同时给予穿心莲总内酯抗病毒、营养、补液支持治疗。第2天,继续雾化吸入复方异丙托溴铵溶液2.5ml+布地奈德1mg 雾化吸入,q8h,再次给予甲泼尼龙40mg静脉注射1次。第3天至出院(2011-4-27),停甲泼尼龙静脉注射,继续雾化吸入复方异丙托溴铵溶液2.5ml+布地奈德1mg 雾化吸入,q8h,余治疗同前。

最终诊断:

支气管哮喘

分期:

急性发作期

病情严重程度分级:

中度持续(第3级)

控制水平分级:

未控制

急性发作严重度分级:

重度

治疗和转归

患儿经雾化吸入抗胆碱能药和β2受体激动剂(复方异丙托溴铵)及吸入型糖皮质激素(布地奈德)7天,激素静脉注射2天,同时抗病毒、营养、补液支持治疗。出院前患儿咳嗽明显减轻,无喘息、气促及胸闷。查体:自动体位,呼吸平稳,口周无发绀,无三凹征,双肺未闻及哮鸣音,无呼气相延长。出院后继续雾化吸入,门诊随访中。

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