【主诉】

反复头痛、恶心、呕吐2年余，加重2天。

【现病史】

患者，男性，23岁，黑龙江省鸡西市籍，干部。患者于2002年6月20日无明显诱因出现视物不清，呈水波纹状，无视物成双、头晕及其他症状，未予以重视。2002年6月27日出现头痛，为全头部持续性胀痛，以顶部最重，不随体位改变而变化，伴恶心、喷射状呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，并伴自身不稳，眼眶胀痛及视物成双，视力无明显变化。在当地医院行颅脑CT及MRI均未见明显异常，考虑“神经性头痛”，予以对症处理后病情无明显缓解，并逐渐加重，坐位较卧位时头痛程度轻，不伴低热、盗汗、潮红及消瘦。于2002年7月31日在当地医院住院，行腰穿检查，脑脊液压力大于600mmH₂O，白细胞数：25×10⁶/L，中性比例： 80%，淋巴比例：20%，蛋白定性阴性，蛋白及氯化物降低（具体不详）。行头颅MRI检查未见明显异常，诊断：颅高压原因待查，给予甘露醇、地塞米松、雷米封等治疗后，第二天症状缓解，治疗8天后症状全部消失，未遗留体征。2002年8月8日复查腰穿：脑脊液压力150mmH₂O，白细胞数：50×10⁶/L，中性比例：55%，淋巴比例：45%，蛋白定性可疑阳性，糖正常，氯化物仍低（具体不详）。继续予以雷米封、乙酰唑胺、盐酸吗啉呱、地塞米松、甘油果糖等治疗10天，此后患者一直无不适，可正常工作及生活。2004年3月19日无明显诱因再次出现持续性头痛，以后枕部明显，坐位时减轻，卧位加重，伴有双眼胀痛，双耳低调耳鸣，伴恶心、喷射状呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。于4月1日就诊于当地医院，腰穿检查：脑脊液压力400mmH₂O，细胞数： 520×10⁶/L，白细胞数：500×10⁶/L，多核比例：80%，淋巴比例：20%，蛋白定性阳性，糖：0. 02mmol/L，氯化物未查。涂片未见抗酸杆菌。头颅MRI显示小脑多发病灶，有增强。给予降颅压治疗头痛无缓解。于2004年4月6日来我院神经内科，先后行2次腰穿检查显示压力均大于400mmH₂O，白细胞数增高，以多核为主，葡萄糖降低，最低时达0.607mmol/L。同时行脑血管造影检查示上矢状窦引流延迟，考虑结核性脑膜脑炎及静脉窦血栓形成。予以规律抗结核及抗凝、降颅压治疗后效果欠佳。于4月21日用地塞米松治疗，效果好，第2天症状缓解，复查脑脊液压力下降至240mmH₂O，白细胞数仍偏高，糖水平正常。于5月14日出院，出院后一直抗结核、激素治疗，于6月9日再次出现上述症状（当时泼尼松减量为5mg，1次/日，口服），复查腰穿压力高，脑脊液糖降低，予以地塞米松注射液10mg静脉注射后症状缓解。后一直巩固治疗，地塞米松减量为2. 5mg。2004年7月6日患者再次出现上述症状，为求诊治收入院。自发病以来，患者无发热、关节疼痛、皮肤结节及咳嗽，无消瘦、食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无下降。

【过去史、个人史及家族史】

均无特殊。

【查体】

体温：36.5℃，脉搏：76次/min，呼吸：16次/min，血压：120/85mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。神经系统查体：意识清楚，言语流利，查体合作。双侧视乳头边界不清，静脉迂曲。余脑神经检查正常。四肢肌力及肌张力正常，共济稳准，深浅感觉无异常，四肢腱反射对称性减低，双侧Babinski征阳性。颈软，双侧Kernig征阳性，布氏征阴性。

【辅助检查】

1.血液学检查 血常规、血生化、血蛋白电泳、血沉、免疫系列、SACE（血清血管紧张素转化酶）、肿瘤标志物均正常，HIV抗体、梅毒抗体、丙肝抗体及乙肝抗原均阴性。

2.胸部及纵隔、腹部CT、颈部超声、眼部裂隙灯检查、纤维喉镜检查、骨髓穿刺及骨髓活检均未见明显异常。

3.头颅MRI 2002年7月份平扫未见明显异常；2004年4月份平扫及增强示右侧小脑半球及蚓部可见不规则病灶，有明显强化，伴有脑膜轻微强化，无占位效应（图1～图3）。2004年7月份复查为阴性结果。2004年4月全脑血管造影示上矢状窦引流延迟。

图1 头颅MRI轴位质子密度像示右侧小脑半球及蚓部高信号影

图2 头颅MRI轴位T₂WI示右侧小脑半球及蚓部高信号影

4.腰穿脑脊液检查 压力波动在240～600mmH₂O，白细胞数增高：25×10⁶/L～80×10⁶/ L，多核比：55%～90%，蛋白及氯化物均正常，葡萄糖水平下降：0.607～3.82mmol/L。乳酸正常，免疫球蛋白测定正常，细菌及真菌培养阴性，囊虫酶标检查阴性，肿瘤标志物正常，未行病毒学检查。脑脊液流式细胞学检查提示B淋巴细胞为主。

图3 头颅MRI轴位T₁WI增强扫描示病灶明显强化，脑膜轻微强化

【病理结果】

取材：脑脊液

脑脊液细胞学检查：可见到散在的肿瘤细胞，核浆比明显增大，核形态异常可见分叶（图4）。免疫组化示LCA、CD20、CD79a均为阳性（图5～图7），CD3阴性（图8）。

图4 脑脊液细胞学检查可见散在的肿瘤细胞，核浆比明显增大，核形态异常可见分叶

图5 免疫组化染色可见LCA表达阳性

图6 免疫组化染色可见CD20表达阳性

【诊治经过】

患者入院后予以脱水降颅压治疗，激素等治疗后，症状好转。后经脑脊液细胞学检查，原发性中枢神经系统B细胞型非霍奇金淋巴瘤。先后行4次甲氨蝶呤（10mg）及阿糖胞苷（50mg）鞘内注射，后行全脑及脊髓放射治疗，1个月后病情进一步好转，复查脑脊液压力220mmH₂O，细胞数及生化正常。转我院血液科继续治疗，行化疗及放疗系统治疗。

患者在病程中进行放疗及化疗，曾出现放射性脑病。后在病程中反复出现言语含糊不清并伴有颅高压症状，经治疗后症状好转。2009年因意识障碍就诊，当地医院行颅脑MRI提示梗阻性脑积水，经脑室腹腔引流术后状有所好转。2011年1月份复又出现意识障碍及发作性言语含糊不清，当地医院复查腰穿及颅脑影像学提示肿瘤复发，于2011 年4月份因高颅压去世。