【主诉】

记忆力减退1年，性格改变伴行走不稳半年。

【现病史】

患者，女性，77岁。患者1年前出现记忆力减退，以近期记忆力减退尤为明显，无法回忆当日或前日进食何种食物，据家属叙述近半年来患者性格改变，常疑心保姆偷钱或偷吃自己的药物。反应迟钝，理解力减退，时有答非所问，偶有视幻觉，常自觉双下肢无力，行走不稳，长期卧床，需旁人搀扶方能下床活动。病程中无头痛、头晕、意识障碍，无视物成双、视物旋转、耳鸣、听力下降，无言语不能、吞咽困难、肢体抽搐等症状，患者发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便正常。

【过去史】

既往“窦性心动过速”病史30年；“腰椎管狭窄症”病史10年，2009年12月10日因“慢性阻塞性肺疾病急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病”入呼吸内科治疗，患者口服“茶碱缓释胶囊”治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏史。

【个人史】

出生于原籍，久居北京，中学文化；否认疫水接触史，未到过疫区；否认毒物及放射物接触史；无烟酒等不良嗜好；月经史：1349，适龄结婚，配偶、子女体健。

【家族史】

否认家族遗传性疾病病史及类似疾病史。

【查体】

体温：36. 6℃，脉搏：72次/分，呼吸：22次/分，血压：120/70mmHg。内科系统检查除双侧呼吸动度减低，对称一致，双侧呼吸音稍粗外，余未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，反应迟钝，计算力减退（93－7=?）、理解力、近期记忆力减退，定向力正常。右利手。粗测嗅觉正常；粗测视力、视野正常；两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm；直接、间接对光反射灵敏；双眼同轴居中，眼球各向活动充分，无复视及眼震；双侧额、面部痛、温、触觉正常、对称，双侧咀嚼肌力量正常，角膜反射正常、存在，双侧额纹对称，双睑无下垂，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，口角无歪斜；粗测听力正常，Rinne试验气导大于骨导，Weber试验居中；软腭及声带活动好，悬雍垂居中，无声嘶，无饮水呛咳，双侧咽反射正常、对称；双侧转头、耸肩力弱；伸舌偏右，未见舌肌萎缩及纤颤。四肢肌容积不足，以双手骨间肌、大小鱼际肌萎缩尤为明显，四肢肌力4⁺级，四肢肌张力正常；四肢痛、温觉、音叉振动觉正常、对称；双侧指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，Romberg征无法配合；双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常存在，双侧膝腱反射低下，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征、Chaddock征阴性；颈部无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性；划痕试验阴性，括约肌功能正常。

【辅助检查】

1.血常规

未见异常。

2.凝血四项

PT 10.0秒，APTT 25.4秒，Fbg 4.59g/L，D-D二聚体6209.0ng/ml。

3.血气分析

PaO₂66.90mmHg，PaCO₂73.50mmHg，SaO₂89.4%。

4.血生化

血钾3.10mmol/L，血钠142.0mmol/L，血氯96.0mmol，血二氧化碳结合力36.0mmol/L，总胆固醇5.90mmol/L，甘油三酯1.04mmol/L，低密度脂蛋白3.43mmol/L，肝肾功能、B型尿钠酸、肿瘤标记物、空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖大致正常。

5.心电图

正常。

6.胸部X片

左侧胸膜粘连或少量胸腔积液。

7.颈部血管彩超

双侧颈总动脉多发斑块形成，双侧椎动脉走形稍弯曲伴右侧椎动脉血流量稍低。

8.心脏彩超

左室舒张功能减低。

9.下肢深静脉超声

双侧下肢腘静脉瓣膜功能不全（轻度）。

10. SAS焦虑问卷

轻度焦虑。

11.简易智能状态检查

22分（总分30分），提示可能存在痴呆。

12. MOCA

14分（总分30分），其中视空间和执行功能、延迟记忆及语言均为0分。

13.脑电图

不正常，可见中量慢波。

14.电生理检查

肌电图提示上下肢呈神经源性受损（轻收缩时动作单位时限延长、波幅增高，多部位可见纤颤及自发电位，大力收缩募集电位减少呈单纯相，神经传导检测正常）。

15.头颅MRI（2010-01-05）

脑室系统增宽，部分脑沟，脑裂增宽，额颞叶萎缩（图1，图2）。

图1 头颅MRI轴位T₁WI示脑室系统增宽，部分脑沟，脑裂增宽，额颞叶萎缩

图2 头颅MRI轴位T₁WI示脑室系统增宽，部分脑沟，脑裂增宽，额颞叶萎缩

16.腰椎MRI（2010-1-8，本院）

腰椎退行性变，腰4-5椎间盘突出，腰3-4及腰5-骶1椎间盘膨出。

17.颈椎MRI（2010-1-8，本院）

颈椎退行性变，骨质增生，椎间盘突出、黄韧带增厚，椎管狭窄并少许脊髓缺血改变。

入院后完善给予改善循环、营养神经等对症治疗。明确诊断后给予美金刚、利鲁唑等对症治疗，入院32天后出现返流性食管炎，给予奥美拉唑后好转。病情稳定后出院。

患者出院10天后患者因“进行性加重的意识障碍伴呼吸停止10小时”再次住院治疗。最后死于脑血管意外。

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