患者男性，19岁。

主诉：

间断左胸闷痛10个月。

现病史：

患者10个月前无明显诱因出现左胸闷痛，不向肩背部放射，伴出汗、心悸，无气短，与情绪激动、活动无关，曾就诊于山西医科大学第二医院，化验心肌酶及行心脏彩超检查均正常，行心电图示“窦性心动过速”，化验血沉88mm/h，未治疗。回家后自服中药治疗，效果不佳，之后间断发作，曾静脉滴注“头孢曲松钠、地塞米松”等药物2天，血沉降低至78mm/h，为求进一步诊治故收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠均差，大小便如常，体重无明显改变。

既往史：

否认“肝炎”“结核”等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体：

T 36.6℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，H 170cm，W 63kg。发育正常，营养中等，痛苦面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹黄染。唇红，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颈软，无抵抗，双颈动脉可闻及2～3级收缩期杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿 音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm处，心率80次/分，律齐，心音中等，心尖部可闻及1级收缩期杂音，不传导，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

血沉：78mm/h。

甲状腺功能系列：FT₃、FT₄均正常，T₄ 13.44ng/ml、sTSH 0.59mIU/ml。

C反应蛋白7.91ng/d。

血气分析：pH 7.483、PCO₂ 39mmHg、PO₂ 82mmHg、BE 6mmol/L、HCO₃^－ 29.2mmol/L。

血细胞分析：白细胞14.7×10⁹/L、红细胞4.44×10¹²/L、血小板367×10⁹/L、中性粒细胞比率62.1%。

心肌酶、肝肾功能、电解质均正常。

入院后心电图示：窦性心律，电轴不偏，ST-T无明显改变。

动态心电图示：24小时心搏总数133 830次，平均心率95次/分，最慢69次/分，最快147次/分，室性期前收缩0次，室上性期前收缩2次。

入院诊断：心悸原因待查，病毒性心肌炎？急性扁桃体炎，甲状腺疾患？

一、入院治疗后的病情变化及存在的问题

1.患者青少年男性，以胸闷痛起病，前期有感染征象，病毒性心肌炎可能性大，给予抗炎、营养心肌、稳定心室率治疗后胸闷痛症状仍然存在，患者血沉快，甲状腺功能异常，有反复口腔溃疡病史，免疫系统疾病可能性大，进一步完善相关检查。

2.患者基础心率偏快，给予美托洛尔控制心室率，并应用糖皮质激素控制大动脉炎急性期，使用西洛他唑预防栓塞，辅以中药活血化瘀治疗，必要时使用免疫抑制剂，严密观察病情，防止激素副作用发生。

二、病情转归

患者经抗炎、营养心肌、预防栓塞并发症、稳定心室率、营养支持，并给予服用糖皮质激素等治疗，病情相对平稳，右侧肱动脉搏动较入院时增强，颈动脉血管杂音较入院时明显减弱，生命体征平稳，患者家属由于经济原因要求出院，反复劝阻无效，嘱继续严格服药治疗，避免感染。

三、最后诊断

多发性大动脉炎（活动期）。

四、随访结果

患者胸闷痛症状减轻，一般活动仍偶感头晕、乏力不适，仍服用糖皮质激素、美托洛尔等药物治疗，尚未出现严重不良反应。多次建议患者家属考虑进一步治疗，家属由于经济原因尚在考虑中。