患者男性，67岁。

主诉：

全身关节、肌肉疼痛5月余，发作性意识丧失10天。

现病史：

患者于5个月前无明显诱因出现全身关节疼痛，表现为四肢大小关节疼痛，渐出现双手及双足小关节肿胀，静息及活动后均疼痛，自觉晨僵，间断出现咽痛、全身肌肉酸痛不适及发热的感觉，但未测体温，自服“对乙酰氨基酚等感冒药”发热及全身不适症状可缓解，无心悸、咳嗽、咳痰，间断在当地自服中草药（具体不详），关节痛略有缓解，3个月前患者全身肌肉疼痛明显加重，以双下肢肌肉疼痛为主，疼痛有时不能忍受，故在当地服用“APC片2片，维生素C 2片，盐酸吗啉胍2片，氯苯那敏2片，土霉素2片，泼尼松2片，每日根据症状轻重2次或3次口服”，患者渐觉关节肿胀疼痛、肌肉疼痛及发热等症状均消失，关节亦无变形，上述药物服用3个月后于20天前患者停药，之后渐出现体温升高，伴发冷、寒战，测体温达38～39.3℃，体温午后升高为主，晨起可自降，可隔日发热，偶有心悸感，数分钟可缓解，未重视，于10日前患者睡眠中自觉短暂意识丧失约数秒之后清醒，无呼吸困难，轻微咳嗽、咳痰，为白黏痰，故入当地医院，入院当日患者突发意识丧失，四肢强直，持续1分钟后清醒，之后反复发生2次，当地医院给予心脏按压约1分钟缓解，故转入本院急诊，当时患者神清，血压120/70mmHg，心电监护示“窦性心律”，心率波动于70～90次/min，入院后2小时患者出现频发房性期前收缩，房性期前收缩未下传，当时心室率降至40～45次/min，10分钟后心电监护出现“尖端扭转型室性心动过速”，患者神志欠清，立即给予心前区捶击1次，并心脏按压，约30秒后心电监护转为窦性心律，患者神志恢复，无不适，此后患者反复多次发作，之前心电监护类似，均前胸捶击及心脏按压转复，给予静脉滴注“钾镁注射液”及心率减慢时给予“异丙肾上腺素”静脉滴注患者发作减少，其间患者间断发热，体温波动于36.5～39℃，无明显时间规律，拍“胸片”示肺部感染，给予“亚胺培南”抗感染治疗。患者于2010年7月10日中午心电监护时再次出现频发房性期前收缩，房性期前收缩未下传，心室率降至45次/min，之后出现意识丧失、抽搐，心电监护示“尖端扭转型室性心动过速”，立即给予心脏按压约1分钟患者意识恢复，但烦躁，气短，端坐呼吸，大汗，血压升至170/90mmHg，心电监护心室率为160次/min，心电图示“房性心动过速”，考虑“急性左心衰竭”，给予“硝酸甘油，硝普钠，呋塞米，胺碘酮”等药物，约3小时气短缓解，心室率降至70次/min血压恢复正常，患者转入心内科。

既往史：

既往患者有10余年“慢性支气管炎，肺气肿”病史，否认高血压、糖尿病史，否认活动后气短、心悸史，否认水肿、少尿史，1年前患者患“带状疱疹（左前胸）”，已愈，吸烟30余年，20～40支/日，不规律饮酒史，最多达半斤。牧羊10余年，有病羊接触史及给羊接生史。否认猝死家族史，子女均体健。

查体：

T 36.9℃，P 68次/min，R 24次/min，BP 128/70mmHg，H 17cm，W 70kg。精神差，营养中等，急性病容，高枕卧位。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无黄染。口唇发绀，颈静脉无怒张。呼吸频率24次/min，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿 音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动点位于左锁骨中线内0.5cm处，心率68次/min，律不齐，偶闻期前收缩。1～3次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。神经系统无阳性体征。

辅助检查（2010年7月4日至2010年7月10日化验）：

血常规：WBC 26×10⁹/L，NEUT 77%，Hb 87g/L，RBC 3.1×10¹²/L，PLT 528×10⁹/L。

尿常规：正常。

便常规：正常。

布氏凝集试验：两次均为阴性。

抗核抗体系列（ENA系列）均为阴性。

血沉104mm/h。

C反应蛋白：88.7mg/L。

抗链“O”阴性，类风湿因子（RF）1080IU/L。

补体系列及免疫球蛋白正常。

血生化：ALT 52.4U/L，AST 40.2U/L，LDH 242.2IU/L，CK、CK-MB正常，BUN、SCr正常，血脂正常，ALB 27g/L，K^＋ 3.56mol/L，Mg^2＋、Na^＋、Cl^＋正常。

血气分析：PO₂ 66.7mmHg，PCO₂ 35mmHg，pH 7.373，SaO₂ 92.6%，BE －2.2mmol/L，AB 21.9mmol/L，SB 20.9mmol/L。

凝血检查：PT、APTT正常，D-二聚体5252ng/ml。

肿瘤标志物：正常。

心肌三项：CK-MB Ⅱ、MYO、cTnI均正常。

2010-7-4心电图示：窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞（图1）。

2010-7-5室性心动过速发生前频发房性期前收缩及房性期前收缩未下传，之后发生室性心动过速（图2）。

2010-7-5室性心动过速前心电图及其后尖端扭转型室性心动过速（图3）。

2010-7-5室性心动过速前频发房性期前收缩未下传（图4）。

2010-7-5室性心动过速（图5）。

2010-7-5室性心动过速后心电图：窦性心律、完全性左束支传导阻滞（图6）。

2010-7-8房性心动过速、完全性左束支传导阻滞（图7）。

2010-7-8心电图：频发室性期前收缩（图8）。

2010-7-10室性心动过速前频发房性期前收缩未下传，心率减慢为48次（图9）。入院诊断：心律失常

尖端扭转型室性心动过速

完全性左束支传导阻滞

房性期前收缩

房性期前收缩未下传

阿-斯综合征

急性左心衰竭

发热原因待查

类风湿关节炎（急性活动期）？

图1 急诊心电图示窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞

图2 2010-7-5室性心动过速发生前频发房性期前收缩及房性期前收缩未下传，之后发生室性心动过速

图3 2010-7-5室性心动过速前心电图及其后尖端扭转型室性心动过速

图4 2010-7-5室性心动过速前频发房性期前收缩未下传

图5 2010-7-5尖端扭转型室性心动过速

图6 2010-7-5室性心动过速后心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞

图7 2010-7-8房性心动过速，完全性左束支传导阻滞

图8 2010-7-8心电图：频发室性期前收缩

肺部感染？

布氏杆菌病？

低白蛋白血症

贫血

慢性支气管炎

图9 2010-7-10室性心动过速前频发房性期前收缩未下传，心率减慢为48次/分

一、入院后的治疗方案及病情变化

心电监护可见房性期前收缩，房性阵发性心动过速，部分房性期前收缩未下传，心室率降为50次/min时给予异丙肾上腺素静脉滴注，未发生室性心动过速，平时心室率可保持于60～70次/min；体温最高达38.8℃，给予甲泼尼龙琥珀酸钠、维D钙咀嚼片、阿法骨化醇、来氟米特、甲氨蝶呤等药物抗免疫治疗。给予扩血管，利尿，抗感染，补钾，补镁，对症支持治疗。

患者体温降至正常，未再出现尖端扭转型室性心动过速，咳嗽、咳痰缓解，无咽痛、胸闷、气短等表现，精神、食欲、睡眠好转。查体：血压110/79mmHg，神清语利，精神好。皮肤黏膜未见皮疹及出血点，颈部、锁骨上下、腋窝、腹股沟区未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿 音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。治疗2周后复查。

二、病情转归

患者病情缓解，治疗2周余病情缓解出院。院外坚持服用甲泼尼龙琥珀酸钠、来氟米特、甲氨蝶呤。

三、最后诊断

类风湿病（急性活动期）

类风湿心脏病

心脏扩大

急性左心衰竭

心律失常

尖端扭转型室性心动过速

完全性左束支传导阻滞

房性心动过速

房性期前收缩

房性期前收缩未下传

阿-斯综合征

类风湿关节炎

肺部感染

低白蛋白血症

贫血

慢性支气管炎

四、随访结果

患者出院1个月后受凉后再次出现咳嗽，咳黄黏痰，气短，体温升高，无关节及肌肉酸痛，在当地医院给予抗感染、祛痰、对症治疗未缓解，死亡，当时具体的病情及辅助检查结果家属未能提供。