患者男性，61岁。

主诉：

间断胸骨后不适伴双上肢酸困感8天。

现病史：

患者于2010年9月因无诱因间断感胸骨后不适，且伴有双上肢酸困感，无头晕、头痛、出汗、心悸、呕吐、腹痛、腹泻等不适，与活动、劳累、情绪激动均无明显相关性。休息后约10余分钟可自行缓解，发作无明显规律，就诊于本科，考虑为冠心病收住院。

既往史：

高血压史20年，最高血压180/140mmHg，平素口服“卡托普利、硝苯地平”降压治疗。否认“糖尿病”史。否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体：

T 35.8℃，P 60次/min，R 18次/min，BP 150/90mmHg，H 178cm，W 92kg。发育正常，营养中等，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹、黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm处，心率60次/min，律齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

入院后心电图示：窦性心律，电轴不偏，ST-T改变。

心肌酶：AST 40U/L，CK 101U/L，CK-MB 12.2%。

肌钙蛋白0.14ng/ml。

肝肾功能、电解质、血凝系列、血尿常规等检查正常。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高性心肌梗死

KillipⅠ级

高血压3级（极高危组）

一、入院后的治疗方案及病情变化

入院考虑为冠心病后，即刻给予抗血小板、稳定内皮改善心肌供血等治疗，患者未再有不适症状。但考虑患者冠脉病变重，血栓负荷重，且处于心肌梗死急性期，随时有可能发生心肌缺血加重，心衰，恶性心律失常，休克，猝死等不良事件。反复交代病重，并积极治疗，在抗心肌缺血治疗的同时辅以及时观察血压、血糖、心率，适时调整药物，减少心肌耗氧，同时改善心肌供血治疗。

二、病情转归及最后诊断

病情转归：患者经积极抗血小板、稳定内皮、改善心肌供血等治疗，后于2010年10 月11日患者转诊于北京阜外心血管医院行PCI术，于LAD植入EXCEL 4.0mm×14mm支架，RCA植入TAXUS 5.0mm×24mm，TAXUS 5.0mm×16mm支架（图3，图4）。术后规律服药，定期复查，未再有不适症状。嘱其严格按医嘱用药，定期随访。

最后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高性心肌梗死

图3 前降支PCI术

图4 右冠状动脉PCI术

PCI术后

KillipⅠ级

高血压3级（极高危组）

三、随访结果

患者一般情况好，术后严格按医嘱服用阿司匹林、硫酸氯吡格雷、他汀类药物等治疗，随访1年，患者未再有胸闷、气促等发作，一般活动无不适，定期复查电解质，肝肾功能，血凝系列及血脂系列等指标均大致正常。