患者男性，75岁。

主诉：

间断胸闷、心悸1年，头晕、乏力2个月。

现病史：

患者于2010年5月因活动后胸闷、气短、咽部发紧就诊于本科，规范药物治疗基础上行冠脉造影示：冠脉三支病变（累及LAD、LCX、RCA），其中前降支近段85%～90%节段性狭窄，旋支近中段99%节段性狭窄，右冠状动脉近中段90%节段性狭窄。分别干预前降支及旋支，植入支架型号为EXCEL 3.5mm×18mm及3.5mm×28mm，患者及其家属拒绝二次PCI术干预右冠状动脉。术后患者严格服用“阿司匹林，氯吡格雷，美托洛尔”等药物，病情相对平稳，胸闷症状明显缓解。近2个月仍是无诱因出现头晕、乏力，不伴有胸闷痛、心悸等症状，休息或含服“硝酸异山梨酯”可稍缓解，院外行心电图检查示“窦性心动过缓”，心室率最慢为34次/分，为求进一步诊治故收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便如常，体重无明 显改变。

既往史：

否认“高血压”病史，发现“糖尿病”3年余，平素口服“格列齐特80mg，2次/日，二甲双胍250mg，2次/日”治疗，未监测血糖。“陈旧性脑梗死”病史4年余，未遗留后遗症。否认“肝炎”“结核”等传染病病史，否认外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。平时饮食规律，否认挑食及嗜食异物史。

查体：

T 36.0℃，P 38次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg，H 173cm，W 78kg。发育正常，营养中等，焦虑面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹、黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm处，心率38次/分，律齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

2010年5月冠脉造影示：冠脉三支病变（累及LAD、LCX、RCA），其中前降支近段85%～90%节段性狭窄，旋支近中段99%节段性狭窄，右冠状动脉近中段90%节段性狭窄。分别干预前降支及旋支，植入支架（图1）。

图1 2010年5月冠脉造影及PCI术

入院后心电图示：二度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。

复查心电图示：三度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变。

心肌酶：AST 20U/L，LDH 126U/L，CK 36U/L，CK-MB 8.3%。

肌钙蛋白0.01ng/ml。

肝肾功能、电解质、凝血系列、血尿常规等检查正常。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

PCI术后

心律失常

二度、三度房室传导阻滞交替出现

完全性右束支传导阻滞

心功能Ⅱ级

2型糖尿病

一、入院后的治疗方案及病情变化

1.考虑患者存在糖尿病，且本身为高龄，多种危险因素并存，在抗心肌缺血治疗的同时辅以及时观察血压、血糖、心率，适时调整药物，使血压、血糖维持在相对安全的范围值。

2.患者基础心率慢，停用美托洛尔后心率仍未见明显上升，给予抗血小板聚集，他汀类药物稳定斑块，硝酸盐制剂扩张血管，辅以活血化瘀等治疗，患者症状缓解不明显，辅以改善窦房结、房室结功能后，行起搏器治疗，病情稳定后考虑冠脉造影检查评估冠脉病变。

二、病情转归及最后诊断

患者经过抗心肌缺血，提高心室率，稳定血糖，植入起搏器治疗后，头晕、乏力症状消失，无心绞痛发作，病情相对平稳。建议患者待病情稳定后择期行冠脉造影检查并适时干预右冠状动脉病变，患者及其家属商量后仍不同意，反复交代病情及可能严重后果，家属要求出院，嘱其严格按医嘱用药，定期随访。

最后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

PCI术后

心律失常

二度、三度房室传导阻滞交替出现

完全性右束支传导阻滞

永久起搏器植入术后

心功能Ⅱ级

2型糖尿病

三、随访结果

患者一般情况好，术后严格按医嘱服用阿司匹林、硫酸氯吡格雷、他汀类药物等治疗，随访3个月，患者未再有头晕、乏力发作，一般活动无不适，无胸闷痛症状出现，能从事一般日常活动，定期复查电解质、肝肾功能、血凝系列及血脂系列等指标均大致正常。