一般情况

男，53岁，汉族，已婚，干部。

主诉

反复胸闷3年加重1个月。

病史摘要

患者3年前开始常无明显诱因下出现胸闷不适，每次30分钟左右，可自行缓解。1个月前突发胸闷持续半小时不缓解，于当地医院就诊，诊断为急性前壁心肌梗死，给予溶栓治疗。9天后，在其他医院行冠状动脉造影，见前降支中段闭塞，钝缘支近中段90%左右狭窄，于前降支和钝缘支植入支架。术后坚持抗栓、调脂、稳定斑块、降低心肌耗氧、扩张冠状动脉等治疗。但患者上二楼、稍大活动量时有胸闷、气短症状，间断使用螺内酯和呋塞米。既往有高血压病史，血压最高180/120mmHg，未规律治疗。

查体

BP 120/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查

心电图：广泛前壁心肌梗死（V₁～V₆导联ST段仍弓背抬高，未完全回复至基线）、下壁心肌梗死。QRS波0.10秒。血常规、肝肾功能、血脂、电解质正常。胸片：心影增大，双侧少量胸腔积液。心脏超声：左心房增大，左心室腔增大（左心室舒张期末内径66mm，EF 32%），室壁节段性运动异常。提示心尖室壁瘤形成倾向。心脏ECT：左心室心尖部室壁瘤，前壁、侧壁、间隔、下壁近心尖部心肌梗死，后侧壁严重缺血改变，符合缺血性心肌病改变。全心室壁运动减低。左心室收缩、舒张功能均减退。心功能不全，EF 15%。心脏PET-CT：心尖部室壁瘤、心尖部、下壁近心尖部、侧壁近膜部无FDG放射性分布，提示无存活心肌。前壁、前壁近心尖部少量FDG放射性分布，提示少量存活心肌。间隔、侧壁近心尖部、部分侧壁FDG放射性分布，提示部分存活心肌。右心室显影提示右心室代偿，EF 15%。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性广泛前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死，缺血性心肌病，冠状动脉支架植入术后，心功能Ⅱ～Ⅲ级，原发性高血压3级（极高危）。

入院后予抗血小板治疗，贝那普利10mg，每日1次逐渐加量至40mg，每日1次，美托洛尔23.75mg，每日1次逐渐加量至190mg，每日1次，改善心肌重构及扩张冠状动脉、利尿、强心、调脂。