一般情况

男，70岁，汉族，退休工人。

主诉

反复胸闷10余年，加重1周。

病史摘要

患者10余年前因反复胸闷就诊于外院，诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死，心功能Ⅲ级，心律失常，频发室性期前收缩，短阵室速，予治疗后好转出院。1周前患者受凉后自觉胸闷不适加重，伴双下肢乏力、夜间不能平卧、端坐呼吸，步行约100米后出现气喘。2006年有心动过缓伴频发室性期前收缩，一直服用胺碘酮治疗室性期前收缩，有脑梗死病史半年，2004年曾行结肠癌手术，有慢性萎缩性胃炎史20余年。否认高血压、糖尿病病史。吸烟史20余年，每日20支，已戒烟10余年。

查体

BP 108/64mmHg，神志清楚，精神萎靡，颜面轻度水肿，平车推入病房，查体合作。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿性啰音，心率57次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹部可见一长约15cm的陈旧性手术瘢痕，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

辅助检查

血尿便常规基本正常。肾功能：Cr 163.6μmol/L，UREA 12.3mmol/L。肝功能、血糖、血脂、凝血基本正常。心脏彩超：左心房横径54mm，右心房横径52mm，左心室室壁运动幅度普遍减低为3～5mm，左心室收缩功能减低，EF 40%。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、心功能Ⅳ级，脑梗死，结肠癌术后。

诊治过程

入院后予阿司匹林抗血小板，小剂量呋塞米、螺内酯利尿，减轻心脏负荷，由于患者服用ACEI出现干咳，故予氯沙坦钾逆转心脏重构，改善长期预后。入院后发现患者心力衰竭发作时症状严重，有端坐呼吸，但心室率仍只有56～60 次/分，考虑该患者长期服用胺碘酮控制心律失常，是否可能合并甲状腺功能减退，遂检查甲状腺功能：FT₃ 0.51pg/ml，FT₄ 0.24ng/dl，T₃ 0.33nmol/L，T₄ 0.01μg/dl，TSH＞40μIU/ml。提示患者有严重甲状腺功能减退，加用左甲状腺素6.25μg，每日1次，1周后加量为12.5μg，每日1次。患者症状明显减轻。

最终确诊

甲状腺功能减退性心肌病，冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、心功能Ⅳ级，脑梗死，结肠癌术后。