自发性胆囊内瘘是胆囊结石较为罕见的并发症，发病率不足1%。由于胆道内瘘的临床表现复杂、多变，无特异性症状，术前常不能确诊，以致出现严重不良后果。胆囊内瘘多见于有长时间胆道病史的老年患者，其形成往往要经历一段相当长的病程，期间患者几乎均有急性或慢性胆囊炎发作史，胆囊易与邻近脏器发生炎症粘连，并受胆囊结石的压迫，使胆囊壁血流受阻，继而发生胆囊壁坏疽、穿孔，导致邻近肠壁发生破溃而形成内瘘。胆囊结石可穿破胆囊壁至十二指肠、结肠、胃、空肠等形成胆囊内瘘，临床上以胆囊十二指肠瘘多见，其次为胆囊结肠瘘。因为大量胆汁从瘘管漏出，造成胆汁肠肝循环障碍，大量水电解质丢失，出现胆汁酸腹泻及胆囊萎缩；也可以出现结肠出血，并在炎症的长期刺激下可能导致胆囊癌变。胆囊结肠瘘的治疗方法主要是外科治疗，原则是切除病变胆囊，结肠瘘口切除后修补，必要时行可结肠造瘘术。

病例介绍

患者男性，58岁，因“腹痛伴便血3天”为主诉于2010年4月21日入院。

现病史：患者入院前3天饮酒后出现上腹痛，为钝痛，无放散性，与进食无关，与活动无关。便鲜血次，总量约200ml，恶心，呕吐胃内容物2次，伴有咖啡样物，无鲜血，总量约100ml，无头晕，无心慌气短，无反酸胃灼热，无乏力，就诊于当地医院，给予对症治疗无好转，患者仍有间断便血，为求进一步诊治入院。患者病来偶有咳嗽，无痰，无发热，未进食，睡眠良好，小便正常，体重无明显下降。

既往史：胆囊结石病史3年，未系统治疗，否认高血压、冠心病、糖尿病慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。饮酒30年，每日饮酒150～200g。

体格检查：体温37.1℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神清语明，查体合作。周身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未及异常。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，胆囊区无压痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查：

血常规：白细胞10.3×10⁹/L，中性粒细胞6.2%，红细胞3.6×10¹²/L，血红蛋白93g/L，血小板157×10⁹/L。

凝血五项：凝血酶原时间10.9秒，活化部分凝血酶时间30秒，凝血酶凝结时间16秒，纤维蛋白原0.1g/L，D-二聚体283μg/L。

HIV、TPPA及肝炎病毒均阴性。

入院诊断：消化道出血。

患者入院后给予抑制胃酸、止血、输血等对症治疗，患者仍有间断便血，为不成形暗红色血便，每日2～5次，量不多，积极完善胃镜、结肠镜等检查明确出血原因。胃镜示：胆汁反流性胃炎，未见活动性出血灶。结肠镜示：肠腔积血，部分视野不清，所见结肠黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰。因胃镜未见出血病灶，除外食管、胃及十二指肠出血，结肠镜可见结肠腔内积血，考虑可能为结肠或小肠出血，建议行小肠镜检查或全腹增强CT扫描，患者拒绝小肠镜检查。全腹部增强CT示：肝S5段小囊肿，肝内胆管及胆囊内积气，胆囊内结石？前列腺钙化。仍未发现出血病灶。经住院治疗5天后，患者出血停止，拒绝进一步检查，签字出院。

出院后第4天，患者无明显诱因再次出现上腹痛，为钝痛，并排暗红色血便2次，量约800ml，含粪质，经当地医院止血、抗感染对症治疗后仍有腹痛，再次来诊入院，入院时血压正常。血常规：白细胞6.6×10⁹/L，中性粒细胞83.9%，红细胞3.0×10¹²/L，血红蛋白83g/L，血小板480×10⁹/L。继续给予止血对症治疗。再次入院第2天，患者腹痛加重，便血次数增多，均为暗红色血样便，约600ml，伴头晕乏力，恶心，呕吐胃内容物1次，无呕血。查体血压脉搏正常，腹软，上腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张，肠鸣音8次/分。急检血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞79.6%，血红蛋白63g/L，血小板391×10⁹/L。给予禁食水、输血等治疗。再次行急诊胃镜检查示：贲门糜烂，贲门黏膜撕裂症，红斑/渗出性胃炎。虽然胃镜提示贲门黏膜撕裂，但患者一直未呕血，而以间断腹痛伴频繁大量便血为主，考虑出血原因与贲门黏膜撕裂无关，建议患者再次行结肠镜及胶囊内镜检查。再次入院第3天夜间23∶00患者出现右上腹痛，较日内加重，伴恶心，便鲜血便数次，总量约1100ml，并有腹痛-便血-便后腹痛缓解的规律，伴头晕、心悸。给予一级护理，心电血压血氧监护，监护示：血压73/40mmHg，心率133次/分，血氧饱和度95%。予生理盐水500ml、清蛋白10g立即静滴扩容，预约滤白红细胞悬液2单位、血浆400ml。急请介入科、普外科及内镜中心会诊，建议先行腹腔动脉造影检查明确消化道出血原因，于次日凌晨02∶16急诊行经皮选择性腹腔动脉造影术，术中未发现出血点，术后返回病房。

患者间断腹痛伴便血，曾行肠镜、胃镜检查均未见出血病灶，考虑出血原因可能为小肠病变或胆道、胰管出血，为明确出血原因，再次进行腹部增强CT扫描。全腹增强CT回报（图1）：胆囊炎症并囊壁出血？病变累及邻近肝区结肠，注意两者窦道形成可能。综合分析患者病情及腹部CT结果，考虑患者胆囊炎症累及结肠形成胆囊结肠内瘘，胆囊出血后经瘘道流至结肠，引起便血，为进一步明确诊断及治疗，转入外科行开腹探查术。

图1 全腹增强CT 

胆囊炎症并囊壁出血，病变累及邻近肝区结肠

患者于再次入院第5天行开腹探查术，术中可见大网膜形成炎性包裹胆囊和结肠肝曲，于肝脏下缘紧密连接，首先从边缘游离大网膜的胆囊及结肠，显露坏死肠管，分束结扎切断肠系膜，保留端缝扎，距坏死肠段两端各5cm断肠管，移去标本。肠管两断端消毒后应用吻合器行端侧吻合，肠管残端切口缝合，外加全层结节缝合，吻合口一周浆肌层结节缝合，吻合口通畅，闭合系膜裂孔。打开包裹于肝脏下缘的大网膜，见破碎胆囊及3cm×7cm大小黑色结石，胆囊床及肝面受胆囊结石及炎症侵袭大量出血。暂时阻断肝右动脉，肝面电凝止血，切除胆囊，结扎胆总管，止血纱布和凝胶海绵敷于肝脏创面，置引流管两枚，一枚位于文氏孔，另一枚置于肝下，由右侧腹部戳孔引出。患者术中出血2000ml，输血浆500ml，红细胞悬液8单位，冷沉淀10单位。切除标本送病理，冰冻病理回报良性。术后诊断：1.胆囊炎症并囊壁出血？2.胆囊结肠内瘘。患者术后因大量失血、凝血功能异常、呼吸状态欠佳转入ICU病房。经ICU病房呼吸机辅助通气，输血、抗炎等治疗后，患者病情逐渐平稳，撤离呼吸机，始终未再便血，1个月后患者出院。