梗阻性黄疸是消化科常见疾病，若不及时解除梗阻，引发急性重症胆管炎可危及生命。近年来，内镜下治疗因其创伤小、并发症少、疗效确切、术后恢复快等优点得到广泛应用。行经内镜鼻胆管引流（endoscopic naso biliary drainage，ENBD）、支架置入术可及时解除梗阻，降低胆管压力，引流胆汁，缓解症状，降低并发症的发生率。

病例介绍

患者女性，81岁，以“胆管支架置入术后1年，周身黄染伴发热、腹痛2个月”为主诉入院。

现病史：患者1年前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，行PET-CT、CT、经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等检查诊断为“胆管癌；梗阻性黄疸”，于我科行胆管金属支架置入术，术后恢复良好出院。2个月前患者再次出现皮肤及巩膜黄染，伴有腹痛，有发热，无恶心呕吐，现为进一步诊治，收入我科。患者现发热，体温38.0℃左右，偶有腹痛，无腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠佳，小便赤黄，大便呈白陶土样，体重无明显变化。

既往史：2型糖尿病病史3年，否认高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。

体格检查：体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压125/65mmHg。神清语明，全身浅表淋巴结未触及肿大，周身皮肤见黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜黄染。腹部平坦，腹软，上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

上腹CT平扫（图1）：符合胆道支架置入术后改变；肝门部胆道梗阻，考虑胆管癌累及肝门胆管汇合部，胆囊管受累可能性大。

图1 上腹部CT 

胆道支架置入术后，肝门部胆道梗阻

血常规：白细胞10.7×10⁹/L，血红蛋白95g/L，中性粒细胞85.2%。

肝功能：总胆红素289.8μmol/L，直接胆红素224.6μmol/L，间接胆红素65.2μmol/L。

空腹血糖：11.89mmol/L。

入院诊断：1.梗阻性黄疸；2.胆道支架置入术后；3.胆管癌；4. 2型糖尿病。

考虑患者再次出现梗阻性黄疸为胆汁引流不畅所致，入院后完善相关化验与检查，未见绝对禁忌证，行十二指肠镜检查，插管成功后回抽胆汁为白胆汁，考虑患者感染较重，未行造影及支架置入术，暂留置鼻胆管进行引流。1周后患者总胆红素降至188.2μmol/L，一般状态平稳，引流胆汁为黄绿色，行ERCP造影见原左肝管-肝总管-胆总管支架内管腔狭窄，左肝管显影，少量造影剂弥散至右肝，沿导丝置入10mm×80mm金属支架一枚至左肝，上下两端跨越狭窄段，回抽可见黄绿色胆汁，支架内留置鼻胆管。术后予禁食水，抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌、补液等对症治疗，术后第2日复查总胆红素为140μmol/L，无发热、腹痛等不适主诉，拔除鼻胆管，进半流食，术后第4日患者出院。