病历摘要

患者女性，21岁，因发热，剧烈头痛和呕吐半月余住院。无明显诱因可寻。体温38℃左右，在当地曾用青霉素、链霉素短期治疗无效。住院前1日出现谵语，抽搐。在某医院腰穿，脑脊液压力325mmH₂O，白细胞计数305×10⁶/L，Pandy试验阳性，脑脊液标本涂片找到隐球菌，以隐球菌性脑膜炎转入我院。既往及家族无特殊病史。查体：体温38℃，脉搏76次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，双眼外展欠充分，眼底可见视神经乳头水肿，颈抵抗，骈四指，Kernig征阳性。未见其他神经系统体征。患者先后做过19次腰穿，结果见附表。给予两性霉素B，大蒜液和肾上腺皮质激素等治疗，不显效。视力逐渐下降，至近乎失明。出现双侧病理反射。经脑室穿刺引流，病情一度稳定。脑室Conray造影显示“两侧脑室，第三脑室，导水管和第四脑室轻度扩大，未见梗阻。左侧脑室前角有一囊性影向前突出，大小约为2.0cm×2.0cm，内有造影液，显示较淡，不甚规则。大脑导水管和第四脑室未见移位。”后因脑室液培养有铜绿假单胞菌，拔出引流管，而后病情迅速恶化，于住院32日死亡。死前半小时患者神志清楚，能讲话，半小时后突然呼吸心跳停止。

实验室检查：血红蛋白9.4g/dl，外周血白细胞计数6.8×10⁹/L，血沉25mm/第一小时末。尿常规检查有白细胞（0.02～0.03）×10⁹/L，蛋白（±）。肝功能正常。肺部和头颅X线平片正常。脑脊液化验结果见附表。

病理解剖

脑重1350g，脑膜表面淤血、稍混浊，略呈毛玻璃样。双侧大脑半球对称，脑回增宽，脑沟变浅。主要病变位于颅底脑膜处，从视交叉至脑桥周围及大脑外侧裂深处有大量淡黄绿色胶冻样渗出物，颅底动脉环与基底动脉，视交叉及乳头体均埋于渗出物中，结构难以辨认。双侧小脑扁桃体疝，未见钩回疝。冠状切面示侧脑室轻度扩大，透明中隔向右移位左侧脑室最宽处2.2cm，右侧脑室最宽处1.0cm。第三脑室最宽处0.8cm。中脑处大脑导水管管腔高度狭窄，呈受压状。第四脑室未见扩大。双侧侧脑室之脉络丛均增厚呈灰白、暗褐色。镜检：病变主要位于脑膜，以颅底明显，有大量渗出物，并呈干酪样坏死，于血管周围可见栅栏样排列的上皮细胞，并于多处见到朗格汉斯细胞，上述病变亦累及双侧侧脑室脉络丛和大脑半球浅部皮质。肺内找到结核结节，其他脏器有淤血和营养不良。延髓组织切片抗酸染色未见结核杆菌。病理学诊断：结核性脑膜炎，脑室积水，脑肿胀，双侧小脑扁桃体疝Ⅱ度（表1）。

表1 患者多次脑脊液检测结果

续表

注：初压：毫米水柱（无数值者为脑室液）；白细胞计数：×10⁶/L；蛋白：mg/dl；糖：mg/dl；氯化物：毫当量/升（mEq/L= mmol/L×原子价）。