患者，女性，69岁，因“反复气促、夜间憋醒半年，再发加重3天”于2009年4月24日入院。患者于2008年11月开始出现气促，以夜间为甚，常伴夜间憋醒，吸氧后缓解，无发热盗汗，咳嗽咳痰。在当地医院查肺部CT示右心缘旁占位影，诊断为“①肺癌？②心包积液；③肺部感染；④心包肿瘤？”予以对症治疗后好转。2009年4月21日再次出现气促及夜间憋醒症状并加重而入我院。起病来精神睡眠差，食纳可，大小便无异常。既往于20世纪70年代因“右股骨颈及粗隆间巨细胞瘤”行“右股骨肿瘤切除术”后一直卧床，有“冠心病”史15年，服用“硝酸甘油、美托洛尔、阿司匹林”治疗，有胆囊切除史，否认肝炎、结核、伤寒病史，有“青霉素、磺胺类”过敏史，有输血史，不嗜烟酒，无毒物，粉尘接触史。否认糖尿病、高血压病史。无家族遗传病史。

入院查体

T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 139/78mmHg，SpO₂ 91%。神清，被动体位，颜面水肿，表情淡漠，全身皮肤巩膜无黄染及皮疹，全身皮肤干燥，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，甲状腺不大，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧1cm处，心界稍大，心率80次/分，律齐，心音较低，未闻及杂音。腹部查体无明显异常。脊柱无畸形，右下肢稍萎缩，活动受限，双下肢无水肿，神经系统检查正常。

辅助检查

血常规RBC 3.09×10¹²/L，Hb 91/L；血气分析（吸氧时）pH 7.34，PaO₂ 83mmHg，PaCO₂ 59mmHg↑；肝肾功能AST 41.2U/L↑，GLO 35.2U/L略↑；血脂+心肌酶CK 376.4U/L↑，LDH 283.5U/L↑，TG 3.31mmol/L↑，CHOL 8.9mmol/L↑；肿瘤标志物12项中仅癌胚抗原6.17ng/ml略↑，神经原特异性烯醇化酶19.17ng/ml略↑，余均正常；脑钠肽（-）。多导睡眠监测：AHI 34.5次/小时，夜间最低血氧饱和度为78%，考虑重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。心脏彩超：①主动脉瓣退行性变；②心包积液（少量）；③左室顺应性减退，收缩功能正常范围。头部CT：脑白质病变，脑萎缩，未见转移病灶。肺部CT（图1）示：①中下纵隔右心缘旁长条形水样密度影，较外院（2008年10月22日）有明显缩小；考虑包裹性积液可能性大。②肺部感染。③心包积液。④左心室肥厚，提示冠心病或肥厚性心肌病。SPECT：①双侧肋骨软骨连接处代谢增强，考虑骨质疏松所致可能性大。②相当于腰2椎体长条状骨代谢增强，考虑压缩性骨折所致可能性大。

图1 肺CT（2009-04-25）

一、诊治经过

入院即请放射科等相关科室胸片讨论，比较患者入院前后肺部CT，其纵隔水样肿块密度影经治疗后有明显缩小，且肺组织有复张，需考虑心包囊肿、纵隔囊肿或畸胎瘤的可能，但患者CT所示肿块密度均匀，肿瘤标志物升高不明显，且与治疗转归不符，考虑上述疾病可能性不大。予以继续完善结缔组织疾病相关检查，同时予护心、降脂、BiPAP呼吸机辅助呼吸及对症支持治疗，患者症状略有好转，复查血气PaCO₂ 51mmHg亦较前好转。结果回报：抗核抗体（ANA）组、可提取性核抗原（ENA）14项、血管炎三项均（-），亦不支持结缔组织疾病。考虑甲状腺相关疾病不能排除，进一步查甲状腺功能FT₃ 1.71pmol/L↓，FT₄ 5.1pmol/L↓，TSH 135.65mU/L↑示甲状腺功能减退，而甲状腺自身抗体TGA-Ab 73.2U/L↑，GTPO＞1300U/ml↑。经内分泌科会诊，考虑自身免疫性甲状腺炎所致甲状腺功能减低诊断明确，并进一步导致心包积液，予以优甲乐替代治疗，患者症状逐渐好转。

二、最后诊断

1.原发性甲状腺功能减退，继发性心包积液；

2.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，Ⅱ型呼吸衰竭。