患者，男性，47岁，农民。因发现双肺多发结节6天，于2012年4月5日入院。患者因左上腹隐痛就诊于当地医院，查胃镜检查提示：十二指肠溃疡（A1期），胃窦黏膜脱垂；腹部CT显示肝内多发低密度病变，考虑肝囊肿。常规查胸片示双肺内多发病变：肺内转移瘤？进一步查肺部CT（图113-1）示双肺感染性病变。过敏性肺炎？肺结核？诊断考虑“十二指肠溃疡、胃窦黏膜脱垂、双肺病变查因”，予抗生素及护胃等对症支持治疗5天后，患者腹痛好转，复查胸片无好转，为进一步明确诊断而转诊我科。患者起病以来无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无盗汗，体重无明显减轻。精神、食欲佳。既往否认肝炎、结核病史，否认糖尿病病史，吸烟30余年，平均50支/天。饮酒30余年，平均500g/d。否认毒物接触史。无煤矿井下工作史。

图113-1　肺CT（2012-03-31）

入院查体

　T　36.2℃，P　69次/分，R　21次/分，BP　120/65mmHg，SpO₂97%。发育正常，营养中等全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤未触及结节。气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸运动度对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心界无扩大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及。双下肢无水肿。

辅助检查

　血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、快速血糖、血酮、血气分析、肝炎病毒抗体、梅毒抗体均（-）。心电图提示：窦性心律并不齐。

一、诊治经过

患者入院初步诊断考虑肺内多发病灶性质待查：结核？肉芽肿？转移瘤？完善相关检查：结核全套、结核感染T细胞斑点试验、肿瘤标志物、血尿本-周蛋白、血清血管紧张素转化酶（ACE）、HIV抗体、抗核抗体（ANA）组、血管炎三项、可提取性核抗原（ENA）14项、真菌全套均（-）。观察3天患者无畏寒、发热，复查肺部CT示双肺多发病变和纵隔内多发肿大淋巴结较前无明显改变，考虑结核、肉芽肿性病变可能，肺癌或转移瘤不除外；查腹部CT示肝内多发低密度病灶，考虑肝囊肿可能性大。行支气管镜检查，镜下呈支气管炎症样改变，镜下采集支气管分泌物和三次晨痰涂片均未发现真菌和抗酸杆菌。因患者诊断仍不明确，于4月10日行CT引导下肺组织活检，病理回报示（肺组织）间质纤维组织增生，可见较多炭末沉积，切片未见癌，未见干酪样病灶，抗酸染色阴性。患者起病后一直无畏寒发热、咳嗽咳痰、胸痛气促、盗汗消瘦等感染中毒症状及消耗性疾病体征，生活、工作均不受限，入院后未予特殊治疗而病灶无明显变化，仔细询问病史，患者家居农村，常年有烧秸秆作日常取火材料的情况，结合各项检查结果，最终明确“肺炭末沉积症”诊断。

二、最后诊断

肺炭末沉积症。

1.蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2011.

2.中华医学会呼吸病学分会感染学组，中国结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志，2007，30（11）：821-834.