患者，男性，71岁，退休干部，因活动后气促伴双下肢水肿半月，加重伴咳嗽、咳痰4天，于2008年3月1日入院。患者于入院前半月无明显诱因出现活动后气促，伴颜面及双下肢水肿，夜间右下肢疼痛不适。入院前4天无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，左侧胸痛，门诊经胸片和胸腔B超检查以“胸腔积液查因”收住院。既往有右下肢动脉脉硬化性闭塞症病史5个月余。

入院查体

T 36.5℃，P 94次/分，R 22次/分，BP 140/80mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，意识清，自动体位，查体合作。全身皮肤干燥，黏膜无黄染，出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉充盈，胸廓正常，双下肺语颤稍减弱，双下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音低，偶可闻及少量干湿啰音。心界向左扩大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：白细胞10.8×10⁹/L，血红蛋白86g/L，红细胞2.7×10¹²/L，血小板287×10⁹/L，中性粒细胞比值87.7%；尿常规：尿蛋白定性1.0g/L，尿比重1.010；24h尿蛋白定量：394.00mg。肌酐，尿素氮均正常，血沉97mm/h，C反应蛋白（-），乳酸脱氢酶322.5U/L，白蛋白27.7g/L，球蛋白41.5g/L，谷丙转氨酶116.7U/L，谷草转氨酶89.9U/L，血总胆红素及直接胆红素正常，多次检查血清钾离子降低：2.65～3.15mmol/L。动脉血氧分压50.80mmHg。肿瘤标志物12项均正常。痰培养+药敏：溶血性葡萄球菌，对利奈唑胺、莫西沙星、利福平、四环素、万古霉素敏感。胸水检查为渗出液，未发现癌细胞。

肺CT：①双肺间质病变，慢性支气管疾患并肺气肿，肺大疱形成。②双侧胸腔积液，少量心包积液。胸腔B超：双侧胸腔积液。心脏彩色B超：高血压心脏改变，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，心包积液（少-中量），左室顺应性减退，收缩功能测量正常范围。腹部肝、胆、脾、胰、双肾B超未见异常。下肢血管彩超示：左下肢腘静脉血栓形成，双下肢深静脉瓣功能不全，双下肢血流速度明显减低。肺功能：①轻度阻塞性肺通气功能障碍。②扩张试验阴性。

一、诊治经过

入院后多次胸水检查为渗出液，细菌培养为阴性，给予美洛西林/舒巴坦2.5g每8小时一次；4天后改为美罗培南0.5g每6小时一次及万古霉素0.5g每8小时一次抗感染，10天后改为头孢哌酮/他唑巴坦2.0g每8小时一次。同时给予降压、抗凝、降血脂、呼吸机辅助呼吸等治疗后，双侧胸腔积液仍然不消失，考虑结缔组织相关性疾病，追问病史患者有眼干、口干病史半年余，进一步行血清免疫球蛋白IgG 14.00g/L，血清补体正常，类风湿因子（RF）（-）。可提取性核抗原（ENA）14项：抗SS-A抗体（+++），Ro-52（+++），余阴性。抗核抗体（ANA）：阳性（1∶80）均质性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：阳性，非典型性。ds-DNA，抗Sm抗体：均阴性，血清蛋白电泳γ球蛋白30.19%↑，白蛋白40.70%↓；抗磷脂抗体（ACA）：IgA、IgG、IgM均阴性。尿κ链234mg/L↑，λ链81mg/L↑。于2008年3月14日行唇腺活检。唇黏膜活检组织病理组织切片示：唇腺腺泡灶性萎缩，多个导管扩张，分泌物潴留，间质较多淋巴浆细胞浸润，结合临床符合干燥综合征Ⅱ度。诊断明确积液原因后，给予泼尼松30mg，每日1次口服，以后用泼尼松10mg每天一次，帕夫林0.3g每日3次维持治疗，病情逐渐缓解。2个月后随访结果：血常规、尿常规、免疫球蛋白正常。抗SSA抗体（+），抗URNP抗体（+），余（-）；肺部CT检查胸腔积液已吸收。

二、最后诊断

1.干燥综合征Ⅱ度合并胸膜炎；

2.右下肢动脉硬化闭塞症。