患者，男性，67岁，退休工人，因咳嗽、咳痰、气促40余天，间断发热20余天于2010年7月28日入院。患者入院前40天受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，活动后气促，自服消炎药治疗10天无效，至6月29日病情加剧，在当地医院诊断为“社区获得性肺炎”，住院予“左氧氟沙星”、“菌必治”（头孢曲松）、“头孢匹胺”、“阿奇霉素”治疗，病情无好转。入院前20天出现发热，体温达38℃，稍活动后即出现明显气促，咳嗽剧烈、咳白色泡沫痰，入院前5天在外院曾予“甲泼尼龙”治疗，气促、咳嗽、咳痰明显缓解，痰涂片发现真菌孢子及菌丝，起病后体重减轻5～6kg。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体

T 36℃，P 98次/分，R 23次/分，BP 95/68mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容。全身皮肤干燥，黏膜无黄染，出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉充盈，胸廓正常，双下肺语颤稍减弱，双下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音低，可闻及少量干湿啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞8.5×10⁹/L，血红蛋白130g/L，红细胞3.7×10¹²/L，血小板207×10⁹/L，中性粒细胞比值85.2%，淋巴细胞5.00%，血沉59mm/h，C反应蛋白70.50g/L。肝功能、肾功能、电解质、免疫全套、GM试验、G试验均正常，抗链“O”、类风湿因子、抗酸染色均为阴性，痰培养为正常菌群，结核抗体、结明试验（-）。痰涂片两次为G⁺球菌。肺功能：中度阻塞性、轻度限制性肺通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。肺部CT：右中上肺野、左中下叶肺野均可见斑片状密度增高影，边缘模糊，双肺见散在多发结节影（图1）。

图1 肺CT（2010-08-11）

右中上肺野、左中下叶肺野均可见斑片状密度增高影，边缘模糊，双肺见散在多发结节影

一、诊治经过

入院时考虑双肺病变：社区获得性肺炎可能性大，不排除侵袭性肺真菌病或肺结核，先后予美罗培南抗感染1.0g，每8小时一次，治疗7天，哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小时一次，抗感染治疗7天，同时联合伊曲康唑抗真菌治疗效果不好，于8月3号行支气管镜检查及肺活检，镜下见右中干、右中、下叶、左上叶支气管黏膜充血肿胀，管腔扭曲狭窄，在右上叶尖支行肺活检。患者逐渐出现夜间剧烈咳嗽，阵发性喘息、气促，8月10日起症状逐渐加重，发作时心率增快、血压升高、氧饱和度下降，查体双肺满布干啰音。两天后病检结果回报：支气管黏膜慢性炎症改变，部分呈机化性肺炎改变，加用甲泼尼龙40mg每天两次治疗。同时予平喘、降压及持续BiPAP辅助通气等对症治疗后症状可有缓解。8月13日晚患者呼吸困难明显，改BiPAP为气管插管有创机械通气，但患者氧和未能纠正，病情继续恶化，于8月15日死亡。

病理结果：

黏膜慢性炎症改变，部分呈机化性肺炎改变。纤维增生，淋巴细胞、组织细胞增生，肺泡上皮细胞轻度增生，抗酸及PAS染色阴性（图2）。

图2 肺组织活检（HE×100）

二、最后诊断

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）。