患者，女性，47岁，农民，因咳嗽、咳痰、气促、间断咯血3个月于2011年8月2日入住我院。患者诉3个余月前受凉后出现咳嗽，阵发性连声咳，咳痰、量中等，日间咳白色黏液痰，晨起时咳黄色脓痰，偶感发热（未监测体温变化），重体力时感气促，休息后可缓解，无畏寒，无胸痛，无盗汗，就诊于当地诊所予“左氧氟沙星”静脉滴注治疗后无明显减轻，未再就诊。10余天后，患者出现咯血1次，色鲜红，量约20ml，未就诊。此后仍有咳嗽，间断咳嗽，咳痰，量中等，咳白色黏液痰及少量黄色脓痰，活动后气促较前加重，故于1个月前就诊于当地县人民医院，行肺部CT（图1）检查诊断双肺继发性结核并感染，予异烟肼+利福平+乙胺丁醇联合抗结核，左氧氟沙星+美洛西林抗感染治疗9天，上述症状无明显减轻。10天前，患者再次出现咯血1次，色暗红，量约20ml，气促加重，再次住当地县人民医院，停用抗结核药物，予抗感染、止血、祛痰等支持对症治疗，未再出现咯血，但咳嗽、气促无明显减轻，仍咳白色泡沫痰，期间出现低热1次，体温达37.3℃。为求进一步诊治遂来我院。起病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。近7个月体重减轻约9kg。既往体健，父亲死于肺癌。

图1 肺CT（2011-07-16）

入院查体

T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 102/73mmHg，SpO₂ 93%。慢性病容，神志清楚，营养差，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心腹（-），双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查

血常规WBC 9.1×10⁹/L，RBC 4.74×10¹²/L，Hb 143g/L，N 73.2%；血气分析pH 7.45，PCO₂ 33mmHg，PO₂ 54mmHg，HCO₃^- 22.9mmol/L；血沉21mm/h；肿瘤标志物CA125 48.8kU/L；大小便常规、肝肾功能、C反应蛋白、结核全套、血管炎三项、抗核抗体（ANA）、非典型肺炎抗体、真菌全套、HIV抗体、梅毒抗体、免疫球蛋白、类风湿因子、抗链“O”、甲状腺功能均（-）；PPD皮试（-）；抗酸染色阴性；痰培养+药敏正常菌群。肺功能示重度限制性肺通气功能障碍。心脏彩超示各房室大小正常，左室顺应性减低，收缩功能测值正常范围。肺部高分辨CT（图2）示双肺弥漫性病变，比较前片，考虑肺泡细胞癌可能性，不除外真菌感染或间质性肺炎。

图2 肺CT（2011-08-03）

1.诊治经过

入院后完善相关检查，血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，因不能耐受故未行支气管镜检查。8月4日在超声引导下行肺穿刺活检，病检回报：镜下见少量肺组织肺泡间质纤维血管增生及肺泡上皮，少数淋巴细胞浸润，个别肺泡扩张，少量血性渗出物，切片未见结核和肿瘤，结合临床符合间质性肺炎引起周边肺泡膨胀不全，继发少数肺泡代偿性肺气肿。考虑患者双肺弥漫性间质性病变以非特异性间质性肺炎（NSIP）可能性大，在治疗方面考虑患者无结核、真菌感染依据不足，无激素使用的反指征，于是使用小剂量激素诊断性治疗。与患者家属沟通后，其暂不同意再行肺活检，同意使用激素诊断性治疗。遂予泼尼松龙片40mg口服每天一次，加用泮托拉唑预防应激性溃疡，纠正水、电解质酸碱平衡等对症支持治疗。激素治疗2天后，患者自觉气促症状明显减轻，复查血气分析Ⅰ型呼吸衰竭纠正，病情好转，嘱其出院后继续口服泼尼松龙片40mg每天一次，泮托拉唑护胃，定期复查。激素治疗1个月后，患者咳嗽、气促明显好转，门诊复查肺部CT（图3）病灶较前明显吸收。

图3 肺CT（2011-09-19）

2.最后诊断

非特异性间质性肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭。