患者，男性，58岁，因咳嗽、咳痰20余年，气促5年，加重伴水肿20天于2009年8月17日入院。患者于20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起咳嗽为主，多为白色黏液痰，偶有黄痰，无痰中带血，上述症状间断发作并逐渐加重，患者未予重视。2004年起患者出现活动后气促，并逐渐加重。2008年1月患者受凉后上述症状加重并出现双下肢凹陷性水肿、气促及夜间端坐呼吸，在当地医院就诊，查肺部CT提示慢性支气管炎及肺部感染，肺气肿。心脏彩超发现右室肥大，诊断为“COPD，肺源性心脏病”，予“头孢三代抗生素”、“氯吡格雷”、“酚妥拉明”、“地塞米松”等对症支持治疗后好转出院。出院后服用“氨茶碱”、“氯吡格雷”、“氨溴索”及间断用利尿药消水肿等。20天前患者咳嗽、咳痰、气促症状加重，伴双下肢凹陷性水肿，呈上行性，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期，肺源性心脏病”收入院。吸烟10余年，2包/日，已戒烟10余年。

入院体检

T 36.5℃，P 69次/分，R 24次/分，BP 116/73mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快，双肺呼吸音稍低，可闻及大量湿啰音。心界向左扩大。心率69次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

血常规WBC 14.5×10⁹/L↑，N 86%↑；血气分析pH 7.42，PaO₂ 75mmHg↓，PaCO₂ 60mmHg↑；脑钠肽前体：29 059pg/ml↑；大小便常规、肝肾功能、电解质、HIV抗体、非典型肺炎抗体、抗核抗体（ANA）组、可提取性核抗原（ENA）14项均（-），血培养（-），痰涂片找真菌（-）。心脏彩超：全心增大，右室壁增厚，肺动脉内径增宽，考虑肺心病。胸部HRCT（图1）双下肺感染、肺气肿并下肺纤维化病变，下肺纤维化病灶以蜂窝状及网状改变为主，合并牵张性支气管扩张、肺大疱、肺心病及双侧胸腔积液。

图1 肺CT（2009-08-22）

一、诊治经过

患者入院诊断考虑“AECOPD并感染，肺心病，Ⅱ型呼吸衰竭”。予BiPAP呼吸机辅助呼吸，强心、利尿、抗炎及支气管舒张剂等对症支持治疗，入院后胸部HRCT提示肺气肿并下肺纤维化病变，下肺纤维化病灶以蜂窝状及网状改变为主，合并牵张性支气管扩张、肺大疱、肺心病。结合吸烟病史及心脏彩超的肺动脉高压表现，考虑诊断肺纤维化合并肺气肿综合征（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）。

二、最后诊断

1.肺纤维化合并肺气肿综合征、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭；

2.社区获得性肺炎。