病史摘要一

患者，男性，59岁，农民，主因“咳嗽咳痰，活动后气促3个月余”于2009年3月16日第一次收住我科，入院后查血清抗核抗体（ANA）（+，1∶20，均质型）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（+，胞浆型）；血管炎三项：抗髓过氧化物抗体（MPO）（+），抗蛋白酶3抗体（PR3）、抗基底膜抗体（GBM）均阴性。肺部CT（图1）示双肺呈蜂窝状、网格状改变并感染，双侧胸膜增厚及粘连。经纤支镜下肺活检示肺间质纤维化，肺泡壁增厚，轻度慢性炎症，未见血管炎病变，抗酸及PAS染色阴性，未见血管炎改变。结合临床最后诊断为特发性肺纤维化合并感染。予以左氧氟沙星抗感染控制感染后，予泼尼松30mg/d口服，患者病情好转。出院后，患者坚持口服泼尼松30mg/d，2个月；20mg/d，1个月；15mg/d，1年。2009年7月8日复查肺部CT（图2）较前无明显好转。2010年7月患者自觉症状改善停用泼尼松。患者因受凉、劳累后出现咳嗽咳痰，活动后气促，间断发热，于2010年10月11日第二次收住我科。起病后，患者精神、食纳较差，二便正常。既往史无特殊，其弟弟2009年也因气促，经肺CT诊断为双肺间质病变。

图1 肺CT（2009-02-20）

图2 肺CT（2009-07-08）

入院查体

T 37.2℃，P 89次/分，R 24次/分，BP 114/58mmHg。唇稍发绀，双肺呼吸音稍粗，右中下肺可闻及散在湿啰音，双肺可闻及Velcro湿啰音。心率89次/分，律齐，无杂音。关节无红肿，无杵状指。

辅助检查

血常规WBC 12.1×10⁹/L↑，N 75.0%，Hb 129g/L，PLT 406×10⁹/L↑；血气分析PO₂67mmHg↓；肝功能ALB 32.4g/L↓；空腹血糖：8.25mmol/L↑；血沉102mm/h↑。大小便常规、肾功能、可提取性核抗原（ENA）14项、抗核抗体（ANA）组、血管炎三项均（-）。肺功能FVC 2.86L，FEV₁%预计值91%，FEV₁/FVC90%，通气功能基本正常；弥散功能中度损害。

病史摘要二

患者，男性，50岁，司机，系病例1患者的弟弟。主因“咳嗽，胸闷气促3年，加重伴发热6天”于2012年4月19日收住我科。患者3年前，无明显诱因出现阵发性咳嗽，痰少，干咳为主，活动后胸闷，无胸痛、发热等。2009年曾在我院门诊就诊，诊断为“双肺间质性肺炎”，但患者未予重视及规范治疗。上述症状逐渐加重。2011年7月13日在我院门诊就诊，行肺部CT（图3）示双肺间质病变，寻常型间质性肺炎（UIP）可能性大，诊断为“特发性肺纤维化”，予以口服泼尼松30mg/d，1个月后症状无明显改善，患者自行停药。2012年1月，患者到广州就诊后，再次服用泼尼松30mg/d，1个月。入院前6天，患者受凉后，咳嗽咳痰、胸闷较前明显加重，咳较多白色黏液痰，痰中偶有少量血丝。轻微活动后即感明显气促。伴发热，体温波动在37.5℃左右，并停用激素治疗。无胸痛、脱发畏光、关节肿痛等。患者自起病来，精神、睡眠差，饮食尚可，二便正常。既往史：10年前患有肺结核，已治愈，余无特殊。个人史：吸烟20年、40支/天，饮酒20年、白酒1斤/天，烟酒已戒3年。

图3 肺CT（2011-07-11）

入院查体

T 38.2℃，P 127次/分，R 44次/分，BP 148/100mmHg，SpO₂84%。急性面容，精神差。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及Velcro啰音，左肺明显。心率127次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。关节无红肿，无杵状指。

辅助检查

血常规WBC 15.3×10⁹/L↑，N 84.0%↑，Hb 147g/L，PLT 240×10⁹/L；尿常规示尿蛋白121mg/L↑；肝肾功能ALT 69.6U/L↑，BUN 7.7mmol/L↑，CREA 101.5μmol/L↑；血沉24mm/h↑；C反应蛋白19.5mg/L↑；血气分析pH 7.41，PO₂ 38mmHg↓；大便常规、可提取性核抗原（ENA）14项、抗核抗体（ANA）组、肿瘤标志物、真菌全套均（-）；血管炎三项示抗MPO抗体弱阳性（后复查阴性）。多次痰培养及痰抗酸染色均（-）。

肺部CT（图4）：双肺弥漫性斑片状影，间质性肺炎改变，双上肺肺大疱，纵隔内及双肺门多发淋巴结肿大，双侧胸膜增厚粘连。

图4 肺CT（2012-04-20）

一、诊疗经过

患者2009年3月第一次在我科住院时，门诊肺部高分辨CT示双肺呈蜂窝状、网格状改变；无药物及职业相关病史；入院后予查自身免疫性疾病相关抗体，示ANCA阳性；为排除血管炎等结缔组织疾病，进一步行支气管镜下肺病理活检，病检结果示肺间质病变，未见血管炎改变。最后结合临床，诊断为特发性肺纤维化。予以抗感染及激素治疗后，患者病情稳定，出院后继续坚持服用激素治疗。于2010年7月在当地复查肺部CT示病变明显吸收后停用激素。此次为受凉后复发，并出现新发咳嗽咳痰，发热等急性症状，血象升高，结合入院后床旁胸片考虑双肺间质病变合并感染，予以N-乙酰半胱氨酸抗纤维化，哌拉西林/他唑巴坦4.5g每8小时一次抗感染治疗，并于10月14日起予以甲泼尼龙40mg/d静滴治疗原发病，同时考虑患者长期使用激素，感染高危宿主，不排除卡氏肺孢子虫感染，予复方磺胺甲𫫇唑片1.0g每日3次治疗8天后，患者病情较前无明显改善，复查床旁胸片示肺部原发病变较前扩大，遂于10月19日改为亚胺培南0.5g每6小时1次、甲泼尼龙120mg静滴加强抗炎。患者症状逐渐好转，10月20日复查肺部CT（图5）示小叶间隔增厚呈网格状、磨玻璃样改变，内夹粟粒样小结节及斑片状影，以肺外围及胸膜下明显，双肺弥漫性间质性病变，与患者前片比较肺部感染较前有吸收，但双肺间质病变较前加重。10月28日因家有急事要求签字出院，遂带药出院。患者出院后1天病情加重，在当地医院因呼吸衰竭抢救无效死亡。

图5 肺CT（2010-10-20）

二、治疗过程

1.诊治经过

入院后查看患者既往肺部高分辨CT（HRCT），符合UIP，间断服用激素，效果不佳，症状逐渐加重，追问病史，无药物、职业、结缔组织相关病史，结缔组织疾病相关抗体检查阴性，UIP诊断明确。因一个家族两个患者相继发病，诊断为“家族性特发性肺纤维化”。此次受凉后，原发症状加重，咳痰多，发热，血象升高，复查肺部CT（图5）示新发渗出病变，考虑原发病合并社区获得性肺炎。入院后予以无创呼吸机辅助呼吸，美洛西林/舒巴坦2.5g每8小时一次、阿奇霉素0.5g每天一次抗感染，N-乙酰半胱氨酸抗纤维化治疗5天后，患者病情无明显好转，体温较前升高，考虑感染未控制，改为美罗培南1.0g每8小时一次、替考拉宁0.4g每天一次抗感染，考虑肺间质病变患者，有长期使用激素病史，为感染高危者，易合并真菌感染，同时予以伊曲康唑0.25g每天一次抗真菌治疗，体温较前稍有下降，但气促症状明显，遂于5月2日起予以甲泼尼龙80mg静滴抗炎治疗。上述症状无明显改善，患者家属于5月12日要求签字出院。

2.最后诊断

（1）家族性特发性肺纤维化；

（2）社区获得性肺炎。