患者，男性，56岁，农民。因咳嗽、胸痛、发热1个月余于2011年11月3日入院。患者于1个月余前受凉后出现咳嗽，为干咳，夜间为重，伴双侧下胸部持续性疼痛、低热及夜间出汗，无气促、咯血等其他不适。至当地医院就诊，查胸部CT（图1）示右侧胸腔积液，诊断为“胸痛查因，肺部感染”，予以抗感染等治疗3天后无好转。今为求进一步诊治来我院就诊，收住我科。起病来体重减轻8kg。既往吸烟600年支，否认毒物接触史。

图1 肺CT（2011-10-25）

入院查体

T 37.6℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 128/77mmHg。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，右下肺叩诊浊音，双肺底可闻及少量湿啰音。

辅助检查

血常规WBC 7.6×10⁹/L，N 90.7%↑，Hb 101g/L↓，PLT 466×10⁹/L↑；肝功能ALB 23g/L↓，GLO 44g/L↑；血沉91mm/h↑；C反应蛋白113mg/L↑；肿瘤标记物示铁蛋白456.17ng/ml↑；血气分析pH 7.49，PO₂ 72mmHg↓，PCO₂ 35mmHg HCO₃^- 26.7mmol/L；大小便常规、肾功能、电解质、结核全套、HIV抗体均（-）；PPD皮试阴性。胸部CT（图2）示：①右侧胸膜增厚并胸膜肿块：胸膜间皮瘤？建议进一步检查；②右侧胸腔积液，局部包裹积液并右下肺压缩不张；③右上肺后段小结节；④纵隔淋巴结肿大。腹部B超：右肝前叶钙化灶。

图2 肺CT（2011-11-01）

1.诊治经过

患者起病以来主要表现为胸痛、咳嗽，入院后予以抗感染及止痛等治疗效果不佳，影像学上见右侧胸腔积液并胸膜肿块提示胸膜间皮瘤可能性大。患者有低热、盗汗、体重下降等伴随症状，不排除结核性胸膜炎，但PPD皮试阴性，结核抗体阴性提示结核依据不足。建议行胸腔镜检，患者拒绝。遂在B超引导下右下胸膜活检术，病理结果示镜下为坏死物及少量恶性肿瘤细胞，梭形、卵圆形瘤细胞成小片状、巢状分布，有一定异型性，免疫组化：Vim（++），WT-1（++），D2-40（++），CR少数细胞（+），MC（-），EMA（-），CEA（-），CD15（-），TTF-1（-），CK少数细胞（+），CK5/6（-），肿瘤免疫学表型支持恶性胸膜间皮瘤。患者诊断明确后拒绝完善相关检查进行肿瘤分期评估及进一步治疗，要求出院。

2.最后诊断

恶性胸膜间皮瘤（右侧）。