社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）一般定义为肺实质的急性感染，临床上伴有急性感染的症状，胸部X线有急性浸润的表现，听诊发现与肺炎的临床表现一致，例如呼吸音的改变或局部的湿啰音，通常发生于非住院的患者，或者症状出现前长期居住在看护单位内达14日以上者。

男性，50岁，以“间断发热伴咳嗽胸痛1个月”为主诉入院。

患者1个月前无明显诱因出现发热，体温37.2～38℃之间，伴畏寒寒战，咳嗽，痰少，为黄痰，痰液稀，无痰中带血，同时伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，疼痛可以忍受，无午后低热及关节疼痛，无喘息，无呼吸困难，无心前区不适，无心悸气短。口服对乙酰氨基酚（扑热息痛）热退，并应用左氧氟沙星、头孢哌酮（具体用量不详）治疗，体温有所下降波动于37.5℃，复查肺CT发现影像较前增多范围扩大，为系统诊治来诊。患者病来一般状态佳，无皮疹，无周身骨痛，无晨僵，无关节肿痛，无尿频尿急，饮食睡眠佳，无乏力、无盗汗，二便正常。既往健康。

入院时查体：T 37.4℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/70mmHg。神志清楚，精神状态佳，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，周身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，咽部无红肿，颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，四肢活动佳。

入院辅助检查：血常规：10.1×10⁹g/L，NE%：77.9%。肺CT（2009-11-02）（图1）：双肺多发大小不等结节影，左肺上叶结节有空洞形成，右肺上叶尖段软组织密度影，周边粗大毛刺；双肺间隔旁型肺气肿、散在泡性肺气肿及双肺尖肺大疱，纵隔淋巴结不大，未见胸腔积液。

图1 双肺多发大小不等结节影，左肺上叶结节有空洞形成，右肺上叶尖段软组织密度影，周边粗大毛刺；双肺间隔旁型肺气肿、散在泡性肺气肿及双肺尖肺大疱

入院诊断：发热待查，肺炎？

治疗经过及疾病变化：患者入院后给予头孢吡肟抗感染治疗，完善相关的感染性指标及非感染性指标检查：CRP：35.5mg/L，ESR：40mm/h，降钙素原：0.65ng/ml，抗核抗体系列检查：阴性，ANCA：阴性；肺癌标志物系列：阴性；痰细菌、结核菌、真菌等检查均为阴性；血培养3次均为阴性；肺炎支原体抗体、军团菌抗体、肺炎衣原体抗体检查均阴性；PPD试验：阴性；病毒抗体检查阴性；痰查瘤细胞（3次）均阴性；气管镜检查：气管通畅，未见占位性病变，肺泡灌洗液检查结果正常。全身PET/CT扫描未见异常。头孢吡肟治疗3天后患者体温较入院时有所增高。调整抗生素为莫西沙星0.4g日一次静点，患者最初体温无明显变化。针对该患者急性发病，非感染性疾病证据不足，肺部影像短时间变化且影像不典型等特点，考虑不典型致病微生物所致肺炎可能性大，坚持应用莫西沙星至10天，体温完全得到控制，改为口服治疗，1周后停药。复查肺部影像，肺内结节影较前明显吸收，右肺上叶病变由实变转为透光（图2）；复查肺炎支原体抗体、军团菌抗体、肺炎衣原体抗体等仍为阴性。出院3个月后复查肺CT，右肺上叶病变基本吸收（图3）。

图2 肺内结节影较前明显吸收，右肺上叶病变由实变转为透光

图3 右肺上叶病变基本吸收

确定诊断：社区获得性肺炎（肺炎支原体感染可能性大）