患者男性，81岁，因“发热1周”于2014年4月17日入院。患者发热无明显诱因，不伴有其他临床症状，自服清开灵颗粒后仍感发热。3天前急诊科体温最高38.8℃，血白细胞11×10⁹/L，中性粒细胞91.8%；血沉36mm/第一小时；降钙素原59.66ng/ml；CRP 236mg/L；胸部CT平扫示左上肺背段小片状高密度影，考虑为感染；腹部CT平扫示有肝脏囊腺瘤（图1）。予以头孢曲松钠2g每日1次抗感染，拟诊“发热待查：肺部感染？”收入院。

图1 腹部CT平扫 （2014年4月14日）：肝脏囊腺瘤

既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病病史。

入院时查体：T 37.7℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 130/65mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心率78次/min，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，墨菲征阴性，无肝区叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞12×10⁹/L↑，中性粒细胞74.8%↑。

尿常规及大便常规正常。

甲流病毒A型流感及B型流感均为阴性。

CRP 123mg/L↑；降钙素原6.04ng/ml↑。

血生化：总蛋白54.2g/L，白蛋白28.6g/L↓，肾功能、心肌酶谱、电解质均正常。

凝血功能：PT 13.5秒，APTT 38.7秒，Fbg 5.82g/L↑，D-二聚体3.6mg/L。

肿瘤标志物正常。

乙肝六项均为阴性。

予以美罗培南（美平）+莫西沙星（拜复乐）抗感染及对症支持治疗，患者体温升高，最高体温达38.8℃。

4月23日复查血白细胞15.24×10⁹/L，中性粒细胞85.3%；CRP：91.70mg/L；降钙素原0.29ng/ml；尿本-周蛋白阴性；抗核抗体、抗双链DNA阴性，ANA谱3～14项全阴性；抗 “O”、类风湿因子正常；免疫球蛋白+补体正常；HIV抗体阴性；咽拭子真菌涂片检查未检见真菌；咽拭子细菌涂片革兰染色示见真菌孢子；血培养阴性；TORCH：巨细胞病毒IgG 1.8947↑，单纯疱疹病毒IgG 3.6854↑，巨细胞病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM、风疹病毒IgG和IgM、弓形虫IgG和IgM均正常；抗EB病毒：抗EB病毒衣壳抗体IgG 4.73，EB病毒核抗原抗体IgG 3.60，抗EB病毒衣壳抗体IgM、抗EB病毒衣抗体IgA、抗EB病毒早期抗体IgG均为阴性。将抗生素换为替考拉宁+头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深），但患者仍有发热，最高体温达40.4℃，无寒战等其他症状。

4月24日复查胸部+全腹部CT平扫示：①左上肺后段小片状高密度影，对比2014年4月14日老片变化不大；②双侧胸腔少许积液，右肺下叶轻度膨胀不全，对比老片积液有所增加；③肝右叶前段包膜下、肝左叶低密度影，对比2014年4月14日老片病灶有所增大（图2）；④肝内多发囊肿；⑤胆囊内多发结石；⑥双肾多发囊肿；⑦十二指肠憩室可能。上腹部彩超示肝内异常回声，性质待定，大小为7.4cm×5.4cm高回声团；肝囊肿，胆囊结石，胰腺、脾脏未见异常。因复查CT及彩超提示肝脏有一占位，不能排除肝脓肿可能，加用甲硝唑抗感染。

图2 腹部CT平扫 （2014年4月24日）肝占位性病变 （7.4cm×5.4cm），不能排除肝脓肿

4月27日患者体温降至正常，4月30日复查血常规示WBC 7.32×10⁹/L，N正常；CRP 23.20mg/L；血沉48mm/h；上腹部彩超示肝区占位大小为7.3cm×3.8cm，且为低回声区。继续头孢哌酮钠舒巴坦钠+替考拉宁+甲硝唑抗感染。

5月6日上腹部MRI平扫示：①肝右叶前段包膜下异常信号（图3）；②肝左外叶多发异常信号；③肝内多发囊肿；④胆囊内多发结石；⑤双肾多发囊肿。复查上腹部彩超示肝区占位大小为5.7cm×3.5cm，且为低回声区。因患者1周未发热，且替考拉宁及甲硝唑使用近半个月，故试停用替考拉宁+甲硝唑抗感染。仅予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。

图3 上腹部MRI平扫 （T₁加权像）（2014年5月6日）

肝右叶前段包膜下异常信号；肝左外叶多发异常信号

为明确患者发热的病因及肝脏占位的性质，5月8日在B超室行肝脏穿刺活检术。穿刺液需氧菌培养阴性。肝穿刺活检病理示：（肝右叶穿刺、肝右叶组织）炎症性病变。

5月8日晚上开始又出现低热，后体温渐升高，最高体温达39.2℃，将抗生素换为头孢呋辛钠（西力欣）+甲硝唑，5月9日晚患者体温降至正常，并未再出现发热。定期复查肝脏彩超提示肝右叶占位逐渐缩小，5月26日开始将静脉用头孢呋辛钠+甲硝唑改为口服头孢呋辛钠片+甲硝唑，6月10日复查肝脏彩超未见低回声光团，血常规及肝、肾功能正常，CRP及降钙素原正常。

诊断：细菌性肝脓肿。

在整个诊疗过程中需与原发性肝癌、阿米巴性肝脓肿相鉴别。因是老年男性，有发热，乙肝六项均为阴性，肝穿刺病理提示为炎症性病变，既往无阿米巴肠炎、解脓血便等病史，无腹胀、腹痛、腹泻，且经抗感染治疗后患者体温正常，肝脏占位缩小，治疗有效，说明为感染性病灶。可排除原发性肝癌和阿米巴性肝脓肿。