患者男性，81岁，因“咳嗽、咳痰、气短一周，肉眼血尿1次”于2010年5月21日入院。患者无明显诱因起病，自服左氧氟沙星症状部分好转。查血白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞83%，血红蛋白132g/L，胸部X线片示双下肺片状影，叶间裂积液。入院前出现肉眼血尿1次。起病以来无发热，饮食睡眠可。

既往史：十二指肠球溃疡胃大部切除、慢性乙型肝炎、高血压史，对青霉素、磺胺过敏。

入院查体：T 36.3℃，半坐位，轻度喘息，唇稍发绀。双下肺少许湿啰音。房颤律，心尖部3/6收缩期杂音。余未见异常。

入院诊断：1.双侧肺炎？2.血尿待查；3.心房颤动。

入院后出现发热，最高体温 39.3℃。动脉血气：pH 7.495↑，PCO₂ 26.8mmHg↓，PO₂ 48.5mmHg↓；肺部CT（2010年5月21日）：两肺多发斑片状磨玻璃影并间质性肺水肿（图1）。

图1 2010年5月21日胸部CT

两肺多发斑片状磨玻璃影并间质性肺水肿

给予莫西沙星抗感染、无创呼吸机辅助通气等治疗效果不佳，患者仍发热，并出现咳血痰、呼吸困难、血红蛋白进行性下降至82g/L，复查胸部X线片示双肺多发斑片影病变进展迅速（图2，图3）。其他化验检查：

图2 2010年5月26日胸部X线片

双肺多发斑片影

图3 2010年6月14日胸部X线片

双肺多发斑片实变影，较前加重

ESR 85mm/h，CRP 13.7mg/dl。抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）（+）。

以下检查均为（-）：血清1-3-β-D葡聚糖、真菌半乳甘露聚糖；支原体、衣原体、军团菌抗体；肺孢子菌、咽拭子甲型流感抗原筛查；补体C₃，CH50；ENA、ANA、dsDNA、APF阴性；抗肾小球基底膜抗体（GBM抗体）。

根据患者临床、影像学表现及血P-ANCA阳性，诊断为系统性坏死性肺血管炎。予大剂量甲泼尼龙（静脉滴注，500mg×2天，360mg×5天，240mg×2天，160mg×2天，120mg×3天），后糖皮质激素调整为甲泼尼龙序贯口服，逐步减量（80～28mg/d），联用环磷酰胺（0.2g，静注，2次/周，共12周）治疗。同时间断应用丙种球蛋白静点（20g/d×7天，10g/d×7天，隔日10g×7天）及抗感染治疗（美罗培南、卡泊芬净等）。治疗过程中患者出现血糖、血压、血脂增高，药物控制良好。患者体力渐恢复，不需吸氧，无咳嗽、咳痰，Hb114g/L，ESR20mm/h，CRP 1.73mg/dl，两肺多发斑片状磨玻璃影明显吸收减少（图4）。

图4 2010年6月28日胸部CT

两肺多发斑片状磨玻璃影较前明显吸收减少

2010年8月16日患者诉右胸部肋间酸胀感，伴咳嗽、咳少量白痰。查血常规白细胞12.23×10⁹/L，中性粒细胞比例91%；血清铁4.75mmol/L，白蛋白32.6g/L，空腹血糖8.81mmol/L，肝肾功能正常。复查ANCA（-），ESR 120mm/h，CRP 16mg/dl，血清1-3-β-D葡聚糖、真菌半乳甘露聚糖均阴性。胸部CT：右肺中叶空洞性病灶（图5）。行CT引导下肺组织穿刺活检，病理示多个随机分布的宽大无分隔的菌丝、可见直角分叉，符合肺毛霉病（图6）。自8月25日起应用两性霉素B脂质体静脉滴注，初始剂量10mg/d，逐渐加至50mg/d，同时应用泊沙康唑口服200mg，2次/日；并将甲泼尼龙从28mg/d逐渐减至10mg/d维持治疗。环磷酰胺逐步停用（总量5.6g），改用霉酚酸酯口服，0.5g 2次/日。积极控制血糖。9月9日复查胸部CT：右肺中叶空腔性病灶空洞壁变薄，病灶周围炎症较前吸收减少，左肺下叶新出现结节影（图7）。

图5 2010年8月17日胸部CT

右肺中叶厚壁空洞

图6 肺组织病理

多个随机分布的宽大无分隔的菌丝、可见直角分叉，符合肺毛霉病

图7 2010年9月9日胸部CT

右肺中叶空腔性病灶空洞壁变薄，病灶周围炎症较前吸收减少，左肺下叶新出现结节影

患者出现间断发热，体温最高38.7℃，少量咳嗽咳痰，再次复查血清半乳甘露聚糖阴性，pANCA及cANCA阴性，血隐球菌抗原阴性。经诱导深部痰，多次痰培养示奴卡菌（+++），真菌培养阴性。考虑为肺毛霉病合并奴卡菌感染，加口服米诺环素 （100mg，2次/日），同时先后联用了亚胺培南、头孢曲松、环丙沙星等多种抗菌药物进行抗奴卡菌治疗。10月2日复查胸部X线片示右肺中叶及左肺下叶病灶均较前缩小。遂将两性霉素B脂质体逐渐减至25mg/d，泊沙康唑减至200mg（1次/日）。10月28日及12月21日复查胸部CT：右肺中叶空腔性病灶及左肺下叶病灶均较前进一步缩小，空洞壁变薄。继续应用两性霉素B脂质体（25mg/d）及泊沙康唑（200mg/d）抗真菌治疗，间断给予补充白蛋白、丙种球蛋白、改善心功能等治疗。此期间患者无明显不适，监测血常规、肝肾功能、电解质均较用药前变化不显著。2011年2月9日胸部CT示右肺中叶及左肺下叶空腔性病灶较前明显缩小（图8），2011年2月16日复查ESR 20mm/h，CRP 2.92mg/dl，较2010年8月感染初期明显下降。抗真菌治疗总疗程32周，两性霉素B脂质体总量达8.375g。

2011年4月6日患者因直肠瘘行手术治疗后系统性血管炎复发临床死亡。

图8 2011年2月9日胸部CT

右肺中叶及左肺下叶空腔性病灶较前明显缩小