患者男性，97岁。因“反复双下肢乏力4年余”于2015年8月5日入院。

既往史：有高血压病、冠心病PCI术后、多发腔隙性脑梗死、梗阻性肾病、慢性肾功能不全、骨质疏松并腰椎压缩性骨折L₂椎体成形术后、周围动脉硬化闭塞症、胆囊结石伴慢性胆囊炎等病史。曾行“前列腺癌根治术+人工膀胱成形术”并放疗42次，术后并肠粘连”，反复合并“肠梗阻、泌尿系感染”。否认药物过敏。有多次输血及血制品史。

入院查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg。神志清，对答切题，扶行入院，贫血貌，颅神经征（-），双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征（-）。听诊双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，脐下可见一竖行约15cm手术瘢痕，右下腹可见人工膀胱造瘘口接尿袋，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肠鸣音弱，3～4次/分。

入院诊断：1.多发腔隙性脑梗死；2.前列腺恶性肿瘤术后肠粘连并不完全性肠梗阻 膀胱造口状态；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 心功能Ⅱ级；4.高血压病3级（极高危）；5.梗阻性肾病慢性肾功能不全氮质血症期；6.骨质疏松并腰椎压缩性骨折 L₂椎体成形术后；7.周围动脉硬化闭塞症；8.胆囊结石伴慢性胆囊炎

给予活血化瘀、改善循环、营养神经、营养脑细胞，口服酒石酸美托洛尔倍他乐克）、辛伐他汀（舒降之）、质子泵抑制剂、调节肠道菌群、保护胃黏膜药物、葡萄糖酸钙、阿法D3、补铁，针对该患者现存消化功能的特殊性，营养以肠内为主（半量鼻饲膳及肠内营养制剂）辅以部分肠外营养，同时加强康复理疗，患者病情稳定。

病情变化及处理：

1.2015年8月15日患者突发上腹痛，予解痉、通便等处理后腹痛稍缓解，但随后患者腹痛转移至下腹部，查体：下腹部脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及明显亢进。考虑肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染、质子泵抑制剂、生长抑素等处理，同时加强静脉营养。当日下午出现发热、腹痛加重，全腹压痛、反跳痛。化验：WBC 10.58× 10⁹/L、N 91.6%、D-Dimer 720μg/L。腹平片：小肠内少量气液平面，提示肠扩张。胃肠外科会诊并经腹部CT证实：急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔。告知家属有手术指征，但患者高龄、心肺功能差，术中、术后均有生命危险，家属拒绝手术，希望继续内科保守治疗。经全科大会诊及多次外科会诊，尊重家属意见行内科保守治疗。

治疗期间遇到问题：①呕吐、黑便：大便潜血（+），血压稳定，Hb 76g/L，考虑消化道出血，消化科会诊：患者高龄，目前有消化道穿孔，不适宜内镜，且基础疾病多，内镜下止血风险高，不一定能耐受，建议同步请介入科会诊明确是否能行介入治疗，生长抑素增至每8小时用一次。②腹泻：考虑肠道二重感染，加用替考拉宁和大扶康。③间有胸闷、气促：尽管患者有冠心病PCI术、心功能不全基础病，但长期大便潜血（+），未行抗血小板治疗，予硝酸酯类药物对症治疗。④营养支持：因穿孔和腹膜炎给予静脉营养，热量1300～1400kcal/d。患者病情逐渐好转，整体状况基本恢复至入院时。

2.2015年10月18日持续排暗红色便，面色苍白、疲倦，血压下降，辅助检查：Na⁺ 129.9mmol/L、K⁺5.22mmol/L、Cr 208.9μmol/L、BUN 14.84mmol/L、ECO₂ 19.5mmol/L、Hb 66g/L、WBC 4.83×10⁹/L。考虑急性活动性消化道大出血并失血性休克，再次禁食，并予抗休克、注射用血凝酶止血、输血及应用质子泵抑制剂、生长抑素等治疗。10月21日大便出现血块且量增至1230ml/d，面色苍白，血压110～124/50～60mmHg，HR 66～82次/分，脉氧97%，Hb 63g/L，D-二聚体1530μg/L，TT 43.5秒、PT 24.9秒、INR 2.08、FIB测不出，BUN 9.50mmol/L、Cr 156μmol/L、肝脏功能正常。血液科会诊考虑急性下消化道出血、失血性贫血、低纤维蛋白原血症，建议：①补充纤维蛋白原直至FIB>1.5g/L；②输红细胞至Hb>80g/L；③止血敏静滴，谨慎使用止血芳酸，必要时可以使用凝血因子Ⅶ；④促红细胞生成素；⑤注意排除DIC。因患者及家属不同意外科手术及介入治疗，且患者既往因术后肠粘连肠镜只能进入大肠15cm左右，无法内镜止血。按上述方案治疗后当天血便量减少至约810ml，无血块。复查Hb 57g/L，FIB 0.96g/L、D-二聚体898μg/L、纤维蛋白原降解产物80<><>

10月22日再次解大量血便，Hb 48g/L、FIB 0.65g/L。介入科医师急会诊考虑消化道活动性出血，病情危急，有介入治疗适应证，但因有肾功能不全，应用造影剂有加重肾功能损害的风险。征得患者及家属同意后急行造影明确为回结肠动脉之盲肠动脉分支破裂出血，遂行血管栓塞治疗并继续输血、止血等，便血停止，Hb 71g/L、D-二聚体 858μg/L、APTT 19.1秒、FIB 1.00g/L。10月24日起大便转黄后逐渐停用生长抑素等药物，逐步由全胃肠外过渡到静脉营养+白粥水再过渡到肠内营养。病程中合并胸闷、导管相关性感染等，均经积极治疗后好转。

修正诊断：1.急性消化道出血 失血性休克 盲肠动脉栓塞术后；2.急性弥漫性腹膜炎 消化道穿孔；3.静脉导管相关性感染；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后心功能Ⅲ级；5.多发腔隙性脑梗死；6.前列腺恶性肿瘤术后肠粘连并不完全性肠梗阻膀胱造口状态；7.高血压病3级（极高危）；8.梗阻性肾病 慢性肾功能不全 氮质血症期；9.骨质疏松并腰椎压缩性骨折L₂椎体成形术后；10.周围动脉硬化闭塞症；11.胆囊结石伴慢性胆囊炎。

治疗结果：1.肠内营养（鼻饲膳+肠内营养制剂）及部分肠外营养；2.基本日常生活可自理；3.仍有双下肢乏力，可独立行走，但需有人陪同；4.血压、心率、心功能管理良好；5.血红蛋白恢复至入院前水平；6.二便恢复至入院前状态。