胰十二指肠切除术后出血（post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是该术式主要并发症之一，资料显示其发生率在3%~7%之间，是术后死亡的主要原因。胰十二指肠切除术后出血与胰漏、局部感染、假性动脉瘤形成等因素相关。面对胰十二指肠切除术后出血，对每一个术者来说都是一场战役，下面就我们成功治疗的一例术后反复出血病例，谈谈我们的经验。

患者，男，61岁，因“发现肿瘤标志物阳性10余天”入院。

患者10余天前，在单位组织的常规体检中发现CA199增高，无皮肤巩膜黄染，无腹痛、腰背部疼痛，无体重减轻，血糖异常，腹泻等表现。于某三甲医院行上腹部CT检查，未见异常。到我院行MRI检查，发现胰头稍高T2/等低T1异常信号结节，大小2.9cm×2.6cm。考虑胰头肿瘤可能。为求进一步诊治，收入我科。患者近期饮食、睡眠正常。

体格检查：身高180cm，体重85kg，生命体征正常，全身浅表淋巴结未扪及，皮肤巩膜无黄染。腹平软，无压痛，肝脾未扪及，未扪及腹部包块。

实验室检查：CEA 366.16ng/ml，CA199>1000U/ml，AFP 13.10ng/ml。

影像学检查：胸部X线检查心肺未见异常，上腹部增强CT示胰腺未见异常（图1），MRI示胰头稍高T2/等低T1异常信号结节，大小2.9cm×2.6cm胰头肿瘤（图2）。

初步诊断：胰头癌，T₃N₀M₀

图1 上腹部增强CT。上腹部增强CT示胰腺未见明显异常

图2 上腹部MRI

MRI示胰头稍高T2/等低T1异常信号结节，大小2.9cm×2.6cm，侵犯十二指肠，未见淋巴结转移、远处转移，未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉。临床分期T₃N₀M₀。图中箭头所示为胰头肿块

（一）手术过程

手术日期：2011年11月7日（图3）

图3 术中情况

A. 肿瘤切除后，创面情况；B.重建完成后，吻合口情况；C.手术切除的标本

1. 患者平卧位，静吸复合麻醉生效后，常规消毒铺巾，取上腹正中绕脐切口开腹。

2. 开腹探查未见肝脏及腹腔、盆腔、腹膜转移，胰头包块可切除。

3. 按en-block要求，实施完整切除包括下腔静脉周围、腹主动脉周围神经、淋巴结、肠系膜上动脉右侧软组织在内的胰十二指肠切除术。Child法重建消化道。

4. 于胆肠吻合口、胰肠吻合口上下分别留置腹腔引流管，观察无吻合口瘘、无活动性出血，逐层关腹。

5. 手术顺利，术后患者安返病房。

（二）术后情况及手术并发症

1.术后第一次出血

（1） 处理过程（图4）

图4 术前胃镜检查

当天实施胃镜检查，发现胃内大量凝血块，无法止血

（2） 手术过程

手术日期：2011年11月20日

a. 患者平卧位，静吸复合麻醉生效后，常规消毒铺巾，取原切口开腹；

b. 开腹见腹腔无出血，于胃肠吻合口上方，胃壁侧，打开胃壁，见内有大量凝血块，量约1500ml，清除凝血块后见胃底处多发溃疡出血，吻合口及输入袢未见出血征象。下图为术中胃镜检查所见（图5）；

c. 术中缝扎出血点，无法缝扎者予止血纱压迫止血；

d. 止血完善后，行空肠造瘘术，置空肠营养管；

e. 置胃造瘘管，置入胃肠吻合口输入袢；

f. 术中未改变其余腹腔引流管位置。

图5 术中胃镜检查，发现胃底多发溃疡出血

2.第二次出血

开腹止血术后2天，患者腹腔引流管引流出大量血性液体，考虑腹腔出血，紧急行动脉造影栓塞术。动脉造影示肝固有动脉形成动脉瘤，动脉瘤破裂出血。栓塞肝总及肝固有动脉后，出血停止（图6）。

图6 动脉造影及栓塞图

A栓塞前。箭头1所示为动脉瘤位置，箭头2所示为肝左动脉与胃左动脉存在吻合支，此处导致再次出血。B栓塞肝总、肝固有动脉后，出血停止，箭头示栓塞部位

止血成功后，患者继续在SICU治疗，予抗感染、质子泵抑制剂抑制胃酸、蛋白酶抑制剂等药物治疗。同时通过空肠营养管少量给予肠内营养。另一重要措施是每日通过冲洗腹腔引流管，接负压吸引，保持引流区域无积液，预防感染。

3.第三次出血

患者在第二次出血后14天（2011年12月4日）再次出现呕血、黑便，胆肠吻合口附近引流管引流出血性液体。再次急诊行动脉造影检查。动脉造影显示胃左动脉与肝左动脉有一吻合支，考虑该动脉支出血，栓塞该动脉后，出血停止（图7）。

第三次止血后，继续予抗感染、质子泵抑制剂抑制胃酸、蛋白酶抑制剂、肠内营养等治疗，同时更换腹腔引流管，安置双套管冲洗加引流，效果较好（图8）。

止血术后患者感腹胀、反酸、恶心。12月28日复查胃镜，见胃大弯侧近胃肠吻合口处出现较大溃疡，其附近有腹腔引流管突入胃腔（图9）。通过逐步退出胃内引流管，胃漏自行愈合。

图7 动脉造影及栓塞图

A. 栓塞前，箭头示出血部位；B.栓塞后，箭头示栓塞部位

图8 图为该例患者使用的可冲洗的引流管

图9 胃镜检查

A箭头所示胃肠吻合口处出现较大溃疡；B箭头所示为溃疡附近有腹腔引流管突入胃腔

4.第四次出血

2012年1月18日，患者再次出现呕血，黑便。急诊行动脉造影，显示胃左动脉分支出血，行胃左动脉栓塞（图10）。术后出血停止。其后患者再未出现出血征象。至今术后4年，患者仍然存活，未见复发征象。

图10 动脉造影及栓塞图

胃左动脉栓塞前（A）；胃左动脉栓塞后（B）