患者，女，77岁，因“发热14天”于2008年8月27日入院。患者14天前无明显诱因出现发热，伴四肢抽搐，当时患者神志清楚，对答切题，无口吐白沫、大小便失禁等。体温38.4℃，生命体征平稳。头颅CT显示枕叶陈旧性脑梗死。肺部CT显示肺部慢性支气管肺炎伴肺气肿（图1）。急诊对症治疗后好转回家。2天后患者又出现发热，体温时达39.0℃，发热时无关节疼痛，无皮疹、红斑，不伴有头痛、咳嗽、胸闷、气促等症状，给予亚胺培南/西司他丁等多种抗生素联合治疗，效果欠佳，仍间断发热，体温波动在37.4~39.5℃，且患者全身状况渐下降，进食少，时有呼吸困难，不能平卧。既往史：有冠心病史20余年，14年前行心脏起搏器植入术（具体不详），5年前因脑梗死治疗好转出院。

图1 患者入院前肺部CT显示慢性支气管炎伴肺气肿

入院查体

T 38.7℃，P 100次/分，R 28次/分，BP 140/80mmHg。轻度贫血貌。全身皮肤可见多处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿 啰 啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋内侧0.5cm，搏动弥散。心率100次/分，律不齐，第一心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规：Hb 95g/L，WBC 33.84×10⁹/L，N 92.7%， PLT 31×10⁹/L。凝血功能：D二聚体：5504μg/L，PT 15s，APTT 44.2s，Fib 1.21g/L。肝功能显示白蛋白27.5g/L。肾功能显示肌酐258.8mmol/L。骨髓穿刺显示：感染骨髓象，巨核细胞成熟障碍。心电图显示心房颤动心律。初步诊断：①发热原因待查；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动；③心脏起搏器植入术后；④陈旧性脑梗死；⑤弥散性血管内凝血（DIC）。

入院后进一步完善各项辅助检查，寻找发热病因。尿、便常规多次未见异常。8月28日CRP 3020mg/L，明显升高。行心脏彩超检查仅提示三尖瓣轻度反流、节段性室壁运动不良、少量心包积液，未见赘生物。血免疫学指标：抗O、类风湿因子水平在正常范围；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA/SSB抗体均为阴性。肿瘤指标CEA、CA125、CA199、AFP未见异常。虽血培养阴性，但临床考虑为重症感染败血症，给予亚胺培南/西司他丁（1.0g q8h）3天联合替考拉宁（第1天为0.2g q12h，以后0.2g/d）6天治疗。在治疗过程中患者白细胞及中性粒细胞计数曾呈现明显下降趋势（9月4日 WBC 11.33×10⁹/ L，N 74.4%），体温最高升至38.5℃后降至正常。就感染的部位分析：胸片无明显肺部感染征象；多次痰、尿及血培养也均为阴性。考虑为隐匿部位的感染。9月4日再次行心脏超声检查，提示三尖瓣及起搏导线赘生物（1.05cm×1.18cm）形成。按照Duke诊断标准考虑感染性心内膜炎诊断成立。9月5日患者体温再次升高至38.4℃，白细胞及中性粒细胞计数升高，考虑真菌感染可能，治疗加用伏立康唑。9月9日转入心内科继续治疗，抗生素改为利奈唑胺0.6g q12h及哌拉西林/他唑巴坦3.375g q8h。患者白细胞及中性粒细胞进行性升高，9月13日白细胞计数增至27.35×10⁹/L，血小板下降至4×10⁹/L。并伴有呼吸困难加重、意识障碍，全身皮肤瘀斑加重，当日下午患者突然呼吸骤停，经抢救无效死亡。

最终诊断

感染性心内膜炎（IE）合并弥散性血管内凝血（DIC）。

重要提示

1.老年女性，有冠心病史20年，14年前行心脏起搏器植入术；

2.本次以发热原因待查急症入院，伴进行性加重呼吸困难、全身瘀斑；

3.血液检查及骨髓检查提示重症感染，抗生素治疗效果不佳，症状反复；

4.临床实验室检查不支持心脏外感染病灶；

5.多次床边心脏彩超确定心脏植入物及瓣膜有赘生物形成而确诊。

1.Durante-Mangoni E，Bradley S，Selton-Suty C，et al.Current features of infective endocarditis in elderly patients：results of the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study.Arch Interm Med，2008，168：2095-2103

2.Horstkotte D，Follath F，Gutschik E， et al.Guidelines on prevention，diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary；the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology.Eur Heart J，2004，25：267-276

3.何东权，陈知行，张尔永，等.感染性心内膜炎导致栓塞的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2007，10：350-353

4.王焕玲，盛瑞媛.感染性心内膜炎79例临床分析.中华内科杂志，2004，43：33-36

5.罗心平，施海明.61例感染性新内膜炎的临床分析.上海医学，2005，28：294-297