病情介绍

患者，2岁11个月，女性，体重11kg。因“发热10天，咳嗽5天，呼吸困难3天”于2009年1月17日由山西省儿童医院转入院。患儿其父为湖南人，其母为山西孝义人。2008年12月18日随母亲到湖南探望父亲，12月23日随父母到过活禽屠宰、销售市场。2009年1月10日患儿随其外祖父、外祖母由湖南返回孝义（其母于2009年1月7日因重症肺炎死于湖南湘雅医院）。既往体健，否认肝炎、结核、哮喘等病史，无药物和食物过敏史。

患儿2009年1月7日开始出现无诱因的发热，无寒战，体温38.5℃，口服尼美舒利后体温降至正常，后连续5天均有发热，体温波动于38~38.5℃，间断服用尼美舒利降温，渐出现乏力、食欲缺乏（纳差），发病第5天（1月12日）出现咳嗽，呈阵发性干咳。就诊于当地诊所，给予静脉滴注抗生素（具体药物不详）2天效果不佳，发病第7天（1月14日）到汾阳医院拍胸片显示右肺下大片致密阴影，左肺上斑片阴影（图1）。

图1 发病第7天胸片显示右肺下大片致密阴影，左肺上斑片阴影

于发病第7天（1月14日下午6：00）入住山西省儿童医院。入院时患儿精神差，反应差，呼吸急促，口唇发绀，呼吸三凹征阴性，呼吸40次/分。查白细胞3.50×10⁹/L，N 65%，Hb 122g/L，PLT 101×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：PaO₂ 54.5mmHg，PaCO₂ 38.2mmHg，SaO₂ 85.4%。诊断为重症肺炎型呼吸衰竭。给予高频喷射无创呼吸机呼吸支持治疗及亚胺培南/西司他丁和万古霉素抗感染治疗，疗效不佳，于入院12小时后患儿病情迅速恶化，面色苍白，口唇发绀，呼吸三凹征，呼吸60次/分，PaO₂ 33.8mmHg，SaO₂ 66.7%，氧合指数降至91，出现严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。血清肌酶学明显升高：HBDH 1156.85U/L，CK 211U/L，LDH 1573 U/L，AST 152 U/L。CD4⁺/CD8⁺为0.88和CD3/CD16⁺56⁺为4.9%。发病第8天（1月15日）胸片及胸部CT显示肺部病变迅速进展，波及右肺上、中、下肺野（几乎为“白肺”），左肺上、中肺野大片密度增高影（图2）。

图2 发病第8天胸片显示右肺上、中、下肺野（几乎为“白肺”）

于发病第8天（1月15日上午10：00）静脉应用甲泼尼龙165mg（15mg/kg）冲击治疗，经鼻无创呼吸机（NCPAP）辅助通气，继续原方案抗感染治疗。1月16日病情有所好转，肺部病灶有吸收趋势（图3），氧合指数升至151，甲泼尼龙减至22mg（2mg/kg），加用人免疫丙种球蛋白7.5g/d，因支原体抗体1∶80阳性，加用阿奇霉素治疗。

图3 1月16日胸片显示肺部病灶有吸收趋势

患儿因不明原因肺炎送检鼻咽抽取物，1月16日国家流感中心检测提示H5N1核酸阳性。

最终诊断

重症社区获得性肺炎—H5N1高致病禽流感病毒感染。

重要提示

1.患儿发病前15天，和父母一起曾到过有活禽交易、宰杀的现场，母亲因重症肺炎死亡；

2.起病急，以发热为首发症状，进行性出现咳嗽、呼吸困难；

3.胸片：双肺多叶病变，且进展迅速；

4.化验外周血WBC 3.50×10⁹/L，N 65%，肌酶显著升高；

5.鼻咽抽取物检测禽流感病毒H5N1核酸阳性；

6.早期有效的呼吸支持是治疗的关键；

7.适当时机应用甲泼尼龙治疗有效；

8.特异性抗病毒血浆治疗有效。

于发病第10天（1月17日下午1：30）转入院隔离病房治疗。入院时体温37.2℃，呼吸32次/分，心率116次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，双肺呼吸音减弱，右肺下为显著，可闻及少许湿性 啰 啰音，腹软，肝肋下及缘，脾未及，经皮血氧饱和度97%。入院后继续应用NCPAP辅助通气治疗，甲泼尼龙2mg/kg（1月17日~1月20日），1月21日~1月23日减量为1mg/kg，1月24日停用。丙种球蛋白7.5g/d应用3天（1月17日~1月19日）。1月17日停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素，阿奇霉素 （前后两次结果支原体抗体均1∶80阳性，考虑为既往感染） 应用5天后停用。于发病第11天（1月18日凌晨2：00）开始应用奥司他韦30mg q12h，共用5天，静脉输注一次“O”型人抗H5N1血浆100ml。患儿病情逐渐好转，酶学基本正常，1月31日复查胸部CT显示肺部病灶明显吸收（图4），氧合指数达到324。患儿入院时神情淡漠、忧郁明显，经心理疏导及爱心治疗效果明显，玩耍如常，于发病第25天（2月2日）痊愈出院。

图4-1 1月31日胸部CT显示肺部病灶明显吸收

图4-2 1月31日胸部CT显示肺部病灶明显吸收

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