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患者，女，72岁，以“突发意识不清8天”入院。患者于8天前大便时突然摔倒，意识丧失，送至附近医院诊断为蛛网膜下腔出血，并破入脑室，住院后予双侧脑室额角穿刺外引流。既往有高血压病史2年，血压200/110mmHg左右。入院查体：T 37.6℃，P 80次/分，R20次/分，BP160/85mmHg。双肺闻及痰鸣音，心律规则，心率80次/分，心音低钝，心尖区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。神志恍惚，左上下肢肌力Ⅰ级，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅱ级，双侧Babinski征（+），双侧脑室外引流。辅助检查：WBC 9.39×109/L ，N 88.2%。血钠120.7mmol/L，尿钠10.96g/24h， 血糖7.76 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，血氯124.6 mmol/L。肝肾功能正常。脑脊液常规检查正常，生化检查：葡萄糖2.24 mmol/L，氯化物125.9 mmol/L，蛋白221 g/L。T3 1.17pmol/L，T4 8.36pmol/L，TSH 0.10IU/ml。血浆皮质醇：8am 62.15 pmol/L，4pm 42.73 pmol/L。ACTH：39.61pmol/L。DSA造影：后交通动脉瘤。胸部CT：提示支气管炎，两侧少量胸腔积液（图1）。
图1 胸部CT提示支气管炎，两侧少量胸腔积液
入院诊断
①后交通动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血破入脑室，侧脑室引流术后；②脑性盐耗综合征；③继发性甲状腺功能减退；④继发性肾上腺皮质功能减退；⑤肺部感染。
最终诊断
颅内真菌感染（复合性）。
重要提示
1.长时间蛛网膜下腔出血破入脑室，侧脑室引流术后；
2.引流后并发脑脊液细菌感染；
3.较长期联合应用广谱抗生素；
4.连续3次脑脊液培养，均培养出无名假丝酵母菌、黏性丝胞酵母菌和丝状真菌；
5.无名假丝酵母菌、黏性丝胞酵母菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑均耐药；
6.伏立康唑治疗有效。
治疗经过
3天后未再引出血性液体，拔除左侧引流管，保留右侧引流管夹闭，但引流管夹闭后复查颅脑CT发现脑室系统明显扩张，考虑梗阻性脑积水（图2），故持续侧右脑室外引流。
图2 颅脑CT提示夹闭脑室引流管后脑积水
同时给予尼莫地平、氢化可的松、甲状腺素片，补钠，营养支持，经鼻气管插管。使用抗生素头孢曲松钠3.0g/d q.d，15天后查WBC 14.48×109/L，N 93.4%，脑脊液常规：黄色浑浊，细胞总数5590×106/L，白细胞4900×106/L，多核78%，单核22%；生化检查：葡萄糖0.24 mmol/L，氯化物97.7 mmol/L，蛋白3698g/L；细菌培养：嗜水/豚鼠气单胞菌。气道分泌物培养：铜绿假单胞菌、MRSA和热带假丝酵母菌。依据药敏试验换用美洛培南2.0g q12h，万古霉素1.0g q6h，氟康唑0.2g q.d。12天后脑脊液培养出：无名假丝酵母菌、黏性丝胞酵母菌和丝状真菌，连续3次均为此三种真菌。药敏试验前两者对两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑均耐药（伏立康唑当时刚上市，未能做药敏试验）。同时气道分泌物培养出MASA、嗜麦芽窄食假单胞菌、光滑假丝酵母菌。
治疗和转归
静脉应用伏立康唑0.2g q12h，5天后改口服0.2g q12h。联合静脉应用哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h×10d。持续右侧脑室外引流。17天后连续3次脑脊液培养阴性；脑脊液常规：黄色浑浊，细胞总数27×106/L，白细胞21×106/L，多核68%，单核32%；生化检查：葡萄糖2.53mmol/L，氯化物126.4mmol/L，蛋白312g/L。继续口服伏立康唑0.2g q12h×30d。期间反复脑脊液培养均未检出细菌和真菌，为患者行侧脑室腹腔分流术。
1.Groll AH，Walsh TJ.Uncommon Opportunistic Fulingi：New Nosocomial Threats.Clin Microbiol Infect，2001，7（suppl 2）：8-24
2.Hoepelman AIM，Hodgges MR，Lutsar I.Cerebral aspergillosis and scedosporiosis：voriconazole，a new treatment option for childrren with life-threatening cerebral fungal infection. Presented at the 18th European Society for Paediatric Infectious Diseases（ESPID），May 3-5，2000，Noordwijk，The Nethrelands.
3.周建新，王强，唐明忠，等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测.中华医院感染学杂志，2006，16（2）：154-157
