病情介绍

患者，女性，52岁，因“发热20余天，加重并出现呼吸困难1周”于2007年10月12日入院。患者于9月22日无明显诱因出现发热，体温38.5~39.2℃，自觉乏力、胸闷、头痛、头晕，纳差。自行服“阿莫西林、复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑”等药物治疗无效。其后逐渐出现胸闷、咳嗽、气短。咳嗽较剧烈，以干咳为主，无咯血及脓痰。发病以来无明显盗汗，体温升高时有轻微关节疼痛，发热时面部有潮红，但未出现过皮疹。2周后体温进一步升高至39.5℃以上，予氨苄西林、利巴韦林等药治疗，效果不好。查血WBC 1.9×10⁹/L，RBC 5.01×10¹²/L，Hb 140g/L，PLT 38×10⁹/L。5天后体温进一步升高至40℃，胸X线示：双肺纹理增多，且出现呼吸困难（图1）。

图1 胸片（10月6日）示双肺纹理增多，双下肺密度轻度增高

入院查体

一般状况差，呼吸急促，32次/分，发热面容，口唇轻度发绀，皮肤及巩膜轻度黄染，未见皮肤出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体轻度肿大，表面有脓苔。颈部略有抵抗，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在湿 啰 啰音，无胸膜摩擦音。心律齐、心率102次/分，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脏肋下可及，无明显触痛，脾脏未触及。实验室检查：血常规：WBC 2.0×10⁹/L，RBC 4.59×10¹²/L，Hb 131g/L，PLT 48×10⁹/L；肝功能：ALT 105U/L，AST 125U/L，TBIL 47.5μmol/L，DBIL 35.8μmol/L，LDH 820U/L；肾功能正常；HIV抗体阴性，肥大反应阴性；动脉血气分析：pH 7.38，PaO₂ 6.93kPa，PaCO₂ 4.27kPa，SaO₂ 85%，氧合指数172。胸部CT平扫显示双肺磨玻璃影及条索状影（图2）。

图2 胸CT（10月12日）示双肺弥漫的磨玻璃影及条索状影

骨髓涂片检查提示为“感染性骨髓象”。心电图检查正常。入院诊断：骨髓增生异常综合征？肺部感染。给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，同时予无创呼吸机辅助通气。其间体温仍持续39~40℃之间，解热镇痛药效果不明显，地塞米松5mg仅可维持体温在38℃以下20小时左右，连续使用5天停用。痰细菌学培养阴性，有白色念珠菌生长，痰抗酸染色阴性。4天后扁桃体脓苔消失，但发热仍持续，呼吸困难进一步加重，吸氧浓度60%时血氧饱和度监测82%，PaO₂ 5.60kPa，PaCO₂ 4.80kPa。10月19日复查胸部CT检查，肺部病变明显加重，双肺浸润性阴影扩展至全肺，双上肺大片高密度实变影及融合斑片影，双下肺呈弥漫性分布浸润影，伴有少量胸腔积液（图3）。一般状况进一步恶化，出现全身水肿，巩膜黄染；口唇发绀，呼吸频率40次/分，双肺可闻及散在喘鸣音及湿啰音；心率120次/分。动脉血气分析检查：pH 7.36，PaO₂ 4.80kPa，PaCO₂ 4.00kPa，氧合指数72。血白细胞数降至1.6×10⁹/L。

转入呼吸监护病房，给予无创呼吸支持，氧流量>10L/min，SaO₂可维持在80%左右，家属拒绝有创呼吸支持。此时根据病情发展和肺部阴影迅速扩大，考虑可能为肺间质性肺炎，不排除禽流感，送检痰及血标本进行鉴定。同时给予大剂量甲泼尼龙（120mg/12h）静注。后痰培养出肠杆菌，嗜麦芽窄食假单胞菌及烟曲霉。血培养阴性。即加强抗感染，先后给予亚胺培南/西司他丁、头孢匹胺、复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑、粒细胞集落刺激因子等治疗。体温下降至38.5℃，呼吸困难仍持续，复查WBC 1.5×10⁹/L，RBC 4.3×/10¹² /L，PLT 32×10⁹/L，N 73%。再次痰培养2次检出烟曲霉（图4），即给予卡泊芬净治疗，1周后体温明显下降至37.5~38℃，但呼吸困难和氧合改善不明显。

图3 胸部CT（10月19日）示双弥漫性密度增高影较前加重

图4 痰培养有烟曲霉生长

由于诊断仍不清楚，考虑白细胞降低与病情发展相关，为排除血液病，于10月29日行骨髓活检术。结果：骨髓病理学检查见粒系增生活跃，骨髓中可见典型多核巨细胞、结核结节（图5），抗酸染色发现多数抗酸杆菌。复阅第一次骨髓穿刺片，也可见到抗酸杆菌。

图5 骨髓活检：骨髓中可见典型多核巨细胞，结核结节（HEX200）

最终诊断

全身血行播散型结核。

重要提示

1.本例患者起病急，进展迅猛，病情极危重，迅速发展为重度Ⅰ型呼吸衰竭并多器官功能损害；

2.临床发热呈持续高热，抗生素治疗无效，激素可降低体温；

3.血白细胞减少，血小板减少，且持续时间较长，但红细胞及血红蛋白正常。骨髓表现为感染骨髓象；

4.肺部病变先为纹理增粗，条索状改变，继之为间质性变化，进行性加重，形成大片浸润和实变，双肺均衡受累，双上肺明显。抗感染、抗病毒、抗曲霉及激素治疗无效，病变迅速扩散；

5.痰培养有肠杆菌，嗜麦芽窄食假单孢菌和曲菌，但痰涂片未检出抗酸杆菌，抗感染治疗细菌清除，但临床表现加重；

6.骨髓活检证实骨髓内结核结节，骨髓片中查出抗酸杆菌，确立诊断历时1个月余；抗结核、激素治疗病情很快得到控制，最终肺部病变吸收完全，未遗留纤维和空洞病灶。

停用所有抗生素及抗真菌药。给予利福平、异烟肼与左氧氟沙星静脉注射，口服吡嗪酰胺，甲泼尼龙80mg/d，连续5天，后减至40mg/d。呼吸机辅助通气支持治疗。一周后体温下降至37.5℃左右，呼吸困难改善，动脉血气分析pH 7.36，PaO₂ 6.80kPa，PaCO₂ 4.53kPa。4周后心慌气短明显减轻，体温波动于37℃以下，全身症状好转。化验检查：WBC 5.4×10⁹/L，N 72%，RBC 4.6×10¹²/L，PLT 123×10⁹/L。动脉血气分析：pH 7.42，PaO₂ 63mmHg，PaCO₂ 38mmHg，肝肾功能正常。撤除呼吸支持治疗，可下床活动，继续抗结核治疗。复查胸片及CT见双肺病灶基本吸收（图6，7），出院继续口服抗结核治疗。2个月后随访胸片恢复正常。

图6 胸片（11月13日）示双肺病变吸收

图7 胸部CT（11月29日）示双肺病变基本吸收

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