病情介绍

患者，女，43岁。因“慢性咳嗽、咳痰，反复咯血20余年，发热5天”入院。患者诉20多年来慢性咳嗽，咳痰，多在晨起时发生，受凉后咳嗽、咳痰增多，间断曾有咯血，曾在外院行支气管造影术诊断为支气管扩张（具体部位不详），入院2年前因咯血在我院住院，当时胸片提示右上肺切除术后，右侧胸腔包裹性积液，胸膜增厚粘连，未排除占位性病变。胸腔B超探查示右侧包裹性胸腔积液。曾建议进一步检查，但患者自述胸腔积液既往存在已久，具体不详，拒绝检查，咯血停止后出院。此次受凉后发热、咽痛、痰多再次入院，无咯血、胸痛和呼吸困难。7岁诊断为“先天性肺囊肿”并行右上肺切除术。 查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/75mmHg，神志清，营养中等，浅表淋巴结无肿大。甲状腺不大，气管略向右偏，右侧胸廓稍塌陷，右胸部见30cm手术瘢痕，右侧呼吸运动减弱，肺界叩不出，下肺叩诊浊音，下肺呼吸音减低，右中下肺可闻及小水泡音，左肺呼吸音正常。心率80次/分，心律齐，无杂音。肝脾未触及，腹水征阴性。化验检查：WBC 7.81×10⁹/L，N 66.8%, PLT 369×10⁹/L，Hb 107g/L，D-Dimer 70μg/L，肝肾功能、电解质正常，ESR 51mm/h，C反应蛋白92.1mg/L，痰涂片见阳性球菌、阴性杆菌，未见抗酸杆菌和真菌及菌丝，痰培养无致病菌。胸部CT示右上肺术后缺如，右下肺支气管扩张并感染，脓肿形成，右侧胸膜增厚（图1，2）。

图1 胸部CT示右下肺实变，密度不均，见空洞形成，局部胸膜增厚

图2 增强胸部CT扫描病灶明显不均匀强化，血管影正常穿行其中

胸腔B超定位下胸腔穿刺，胸腔积液为红色血性，量很少，胸腔积液检查：黏蛋白定性弱阳性，白细胞计数10×10⁶/L，红细胞＋＋＋，胸腔积液中葡萄糖7.75mmol/L，总蛋白36.3g/L，乳酸脱氢酶132U/L，提示为渗出液，但白细胞数很少。胸膜活检的病理未见肉芽肿和肿瘤。11月10日做支气管镜检查提示右中间支气管及各叶段支气管扭曲，黏膜充血肿胀，大量黄白色分泌物，右下叶背段见黄色坏死物堵塞管腔（图3），右中下叶支气管开口扭曲，黏膜充血肿胀（图4）。右上叶术后盲端正常。

图3 右下叶背段支气管黏膜充血肿胀，开口见黄色物堵塞

图4 右中下叶支气管开口扭曲，黏膜充血肿胀

11月10日、11月21日和11月29日支气管镜下反复冲洗，毛刷涂片未见细菌、真菌和抗酸杆菌，支气管镜冲洗液细菌、真菌培养均阴性。11月10日支气管镜下右下叶背段黏膜活检病理提示支气管黏膜内见大量浆细胞，淋巴细胞和中性粒细胞浸润，并见到大量细菌菌落，形态符合放线菌（图5）。

最终诊断

①肺放线菌病；②右下肺支气管扩张并感染；③右侧包裹性胸腔积液；④右上肺切除术后。

图5 支气管镜下黏膜活检发现放线菌团（右上角）（HE×40）

重要提示

1.慢性咳嗽、咳痰，反复咯血20余年，发热5天，大量黄脓痰；

2.有“右上肺切除手术史”，入院2年前发现右侧包裹性胸腔积液，患者自述既往已经存在，近2年病情稳定；

3.胸腔积液为渗出液，但白细胞数少；

4.胸部CT提示右下肺实变，密度不均，增强扫描不均匀强化，见坏死空洞，血管影走向正常，见多个囊状扩张支气管，胸膜明显增厚；

5.支气管镜下大量黄白分泌物，右下叶背段见黄色坏死物堵塞，活检病理提示发现放线菌；

6.气道分泌物普通微生物学检查阴性，普通抗生素治疗有效。

先后给予哌拉西林/他唑巴坦，左氧氟沙星，亚胺培南/西司他丁治疗，最后予青霉素钠治疗，总疗程约6周。患者咳嗽、咳痰明显减少，体温正常，但住院期间随访胸片积液变化不明显。出院后未再门诊复查，近期电话随访患者，出院后未继续治疗，病情无进展，正常工作，拒绝复查，建议门诊追踪。

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