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患者，女， 25岁， 因“发热、胸痛、咳嗽伴痰中带血半个月”于2004年3月26日拟诊肺部感染入院。患者于入院半个月前无明显诱因出现左侧胸部锐痛， 以吸气及咳嗽时明显， 有发热，体温最高达39℃， 伴咳嗽，痰少，每天痰量＜15ml，痰中带血。3月24日当地医院拍胸片示两肺多发结节影伴左侧胸腔积液。拟诊为“肺炎”，经治疗（药物不详）后体温逐渐下降，但仍有低热（体温波动在36.8~37.8℃之间），胸痛及血丝痰。发病以来，患者感纳差、乏力，消瘦明显。但无盗汗，无尿频、尿急、尿痛等症状，大便正常。既往身体健康，常年在外地打工。已婚，生育1男孩（2岁），丈夫及小孩身体健康。2002年6月曾因早孕行药物流产，因流产不全而行清宫术，此后上环避孕后月经不规则，每次行经＞10天。2004年2月于外院查尿绒毛膜促性腺激素（HCG）试验阳性，诊断为“带环受孕”，在当地医院行人工流产术。
入院查体：
T 38℃， 体形较瘦， 面部潮红。全身浅表淋巴结未触及。左下肺语颤减弱， 叩诊呈实音， 肺部无明显啰音。妇科检查未见异常。其他检查无特殊发现。3月26日胸部超声示左侧胸腔有少量积液。3月30日妇科B超示子宫、双侧附件未见明显异常。实验室检查：3月27日血常规示：白细胞8.96×109/L，中性粒细胞0.787，红细胞3.73×1012/L，血红蛋白113g/L，血小板273× 109/L；红细胞沉降率45mm/h；尿隐血试验强阳性；尿红细胞0~4/高倍镜，白细胞4~6/高倍镜；血癌胚抗原2.68μg/L；中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体均阴性。4月16日白带常规示上皮细胞（＋＋＋＋），阴道杆菌（＋），白细胞（＋），多次痰抗酸染色及痰找癌细胞均阴性，PPD弱阳性。
诊治过程：
2004年3月27日胸腔穿刺术， 胸腔积液为黄色， 混浊，黏蛋白定性试验阳性，高倍镜下见白细胞＋＋＋， 红细胞＋＋。入院依据患者年轻女性，临床表现发热、咳嗽、痰血，抗生素治疗效果不佳，结合胸部X线影像改变，考虑肺结核可能。予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇诊断性抗结核治疗，并予以阿奇霉素抗感染治疗，患者体温波动于37~38℃， 仍有胸痛， 咳血丝痰，鼻涕中有少量血丝，肺部间断闻及湿啰音，湿啰音出现的部位及性质于短期内（1~2天内）有时隐时现的明显变化。3月29日胸部CT示两肺多发粟粒状、结节状、棉球状阴影（图2-11-1）。
图2-11-1 胸部CT平扫示两肺多结节状、棉球状阴影（2004-03-29）
为明确诊断，在肺部高密度病灶处行经皮肺穿刺，病理显示组织呈红染无结构，其旁见少量的淡红色均质状物，呈带状，考虑为梗死灶组织并淀粉样变。此时患者继续抗结核治疗，但临床无明显的改善。4月15日再行纤维支气管镜检查：管腔未见异常病变， 行肺外基底段及后基底支气管肺泡灌洗，灌洗液检查未见异常。于左下肺行TBLB。病理结果：镜下表现非特异性炎症改变，未见其他特殊病理变化。4月16日再次复查胸部CT示两肺多发斑片状和结节状、棉球状阴影明显进展， 原正常肺组织部位有新的球形及结节状高密度病灶出现（图2-11-2）。
图2-11-2 胸部CT平扫示胸部显示两肺发粟粒状、多发斑片状和结节状、棉球状影明显进展, 原正常肺组织部位有新的球形及结节状高密度病灶出现（2004-04-16）
根据检查及治疗效果观察，已基本排除肺结核、肺部炎症、肺肉芽肿性疾病。4月20日再次经皮肺活检，镜下见肺组织内有大片纤维素性渗出、出血及梗死灶。病灶组织病理炎症反应较轻，未见肿瘤和特殊病原体感染的证据（如真菌、原虫等）（图2-11-3）。
由于病理检查多次发现梗死、出血及坏死的病理改变，考虑到患者为年轻女性，有不全流产和近期“怀孕”的病史，从而引起了临床医生对滋养细胞疾病的高度重视。于4月21日查血、尿HCG， 结果血、尿HCG＞20万IU/ml（正常值0~10万IU/ml），结合病理诊断为滋养细胞癌肺转移。
图2-11-3 经皮肺活检镜下见肺组织内有大片纤维素性渗出、出血, 梗死灶组织（HE×200）
最终诊断：
滋养细胞癌肺转移。
重要提示
1．青年女性，平素身体健康；
2．发热、咳嗽、血痰伴胸痛，进行性消瘦；
3．两肺多部位、多形态的粟粒状、片状和结节状阴影，病变累及胸膜；
4．有不全流产和近期“怀孕”人工流产的病史；
5．经抗感染、抗结核治疗无效；
6．多次病理活检见肺组织内有大片纤维素性渗出、出血及梗死灶，而炎症反应较轻，未见肿瘤和特殊病原体感染的证据。
5-氟尿嘧啶和放线菌素D化疗后，胸痛、咯血症状消失，体温正常。胸部X线及CT示病灶明显吸收（图2-11-4）。2004年5月血HCG降至49894IU/ml，6、7月时血HCG分别为86.7IU/ml、7.9IU/ml，临床痊愈出院，至今随诊多年，患者月经正常，并恢复正常生活、工作。
图2-11-4 化疗后，胸CT示病灶明显吸收，仅存有数个细小结节影（2004-07-14）
1．苏应宽，徐增祥，江森.新编实用妇产科学.济南：山东科学技术出版社， 2003：483-489
2．连利娟，刘彤华，宋鸿钊，等. 林巧稚妇科肿瘤学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1994：699-703
3．曹泽毅，宋鸿钊，石一复，等.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：2025-2027
